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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

“泻心汤”一家五口,哪里长得不一样?  

2017-06-30 16:38:54|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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作者:贠克强

导读:本文作者述,曾看过许多医家对五“泻心汤”方证及其运用的鉴别解读,但觉得还是不明朗。窃以为,主要的原因是其解读没有贴近临床,总是在经文字句和“以方测证”中打转。下面就是他对五“泻心汤”的理解和运用。

五个“泻心汤”为《伤寒论》“太阳病篇”中响当当的经方,乃仲师为伤寒汗下后见“心下痞”而设;但临床上不仅局限于此,只要是邪正郁结于心下胃脘而成“虚痞”者(涉及西医所说的整个消化系统的疾患,凡合乎此类证机者)皆可运用,疗效确切。

然医者多喜用其中之一二,尤其是半夏泻心汤,对其他几种的掌握不是很得要领。笔者看过许多医家对五“泻心汤”方证及其运用的鉴别解读,但觉得还是不明朗,没有留下较鲜明、深刻的印象。

窃以为,主要的原因是其解读没有贴近临床,总是在经文字句和“以方测证”中打转。下面就谈谈我个人对五“泻心汤”的理解和运用。

按照仲师条文次序,五“泻心汤”分别为:半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤。研读经文可知,五泻心汤的方证实质就是个“心下痞”。但这个“痞”为“虚痞”,即邪正之气郁结之虚软“气痞”耳,而非邪浊痰水结滞之硬实“结胸”矣。然五“泻心汤”所治之“痞”其方证各不相同。

 大黄黄连泻心汤

此方由大黄、黄连、黄芩(黄芩原脱,宋臣补入)三黄组成。从药物组成看,就可知所治就是“热气痞”或“热痞”,仲师“其脉关上浮”亦印证了这一点。因是虚痞,故仲师以麻沸汤(沸腾的开水)渍之去滓服用,以取三黄苦寒清轻之气,薄其苦泄重浊之味,以清中焦郁热之痞。这就是仲师方药运用的精妙技巧。但在当下临床中,医者和患者使用此法较少。如煎汤服用,因其皆为苦寒厚重之品,属“一边倒”的方子,多用于胃热、胃火炽盛所致脘胀胃疼、齿衄、口臭、胃血、便结等症。

如为热痞,余临床多加味以治。大家于临床或许遇到过这样的情况,就是患者明摆着是湿热郁结中焦所致的脘痞胀满之证,然患者食饮凉物则脘痞尤甚,而单煎服三黄,则患者往往由痞转痛,乃郁结由松而紧矣。此时余常于三黄中加附子或生姜少许,则效果自是喜人。但这里的三黄加少许附子,跟仲师附子泻心汤是有区别的。 

半夏泻心汤

先说“老大”半夏泻心汤。《伤寒论》中,半夏泻心汤实由小柴胡汤演变而来,其证由小柴胡汤证误下所致,病位由上转下,症由胸胁痞满转为心下痞。古今医家多以半夏泻心汤证为寒热互结、虚实兼夹之证,此仅为“以方测证”之结果。

细考149条文,则知此非仲师本意。仲师只言 “但满而不痛者,此为痞”,哪里就能看出个“寒热虚实”来?结合整段条文考察,半夏泻心汤证实乃柴胡证误下后邪气内入与正气搏结于心下胃脘所致而寒热虚实不显之痞。那么,仲师为何还施以辛开苦降、温清补泄之剂?其实,这正是仲师惯用的“对立统一”治疗观。

由于邪正郁结而寒热虚实不显,故仲师即施以寒热、补泄、开降、动守等多维方向上的“对立”之“药能”,从而达到“统一”之“方能”,即以对立方向之力统一“分化瓦解”邪正郁结之痞。

半夏泻心汤辛开苦降、热温寒清、甘温守补、辛苦泄动,平和中正,痞散而不伤正,故和小柴胡汤一样属于“和方”系列。方中由于半夏既开又降、开痞化结力强而为主药,而半夏、黄连、黄芩、干姜辛苦寒热共为主要药组,突出了此方以开、泄、动为主要功效;人参、大枣、甘草为甘温守土之品,则界限了此方主治中焦的功能定位。

有医者因半夏为其主药,而认定半夏泻心汤证必有呕吐之症,乃典型的脱离临床而“望文生义”之举。其实只要心下脘腹痞满而寒热虚实不显或寒热互结、虚实兼夹且无实结之证,有无呕吐,皆可施投半夏泻心汤,效果可靠。因此,仲师以半夏泻心汤为“三兄弟”中之老大,为生姜、甘草二“泻心汤”之主心骨,而于临床运用最为广泛。生姜、甘草二“泻心汤”之方证则是在半夏泻心汤方证基础上建立起来的。

附子泻心汤

此方乃仲师为内有热痞于心下、外有阳虚不敛而恶寒汗出之证所设。就我个人临床而言,这样的典型病证较少,而最多见者当为内有热痞、外有时时怕冷之症,患者多觉胃脘痞塞而烧,但又怕冷常着厚衣,舌红苔黄腻,脉沉滑或滑紧。此多因内实外虚或内外阳气不通所致,此时如兼阳虚,余则投以附子泻心汤;如阳不虚,则多加生姜。同为“泻心汤”,这两个当为嫡系,而另三个当为“三兄弟”或“三姊妹”。

生姜泻心汤

观157条,“老二”生姜泻心汤证,除“胃中不和、心下痞硬”之共性外,尚有“干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利”等症,那怎么和半夏泻心汤证区别呢?

窃以为,抓住一条要点就足够了,即半夏泻心汤证基础上再加“胁下有水气”就是生姜泻心汤证,其他干噫食臭、腹鸣下利等则是“胁下有水气”之症候表现。

此处“胁下”指腹部胃肠道部位。“老二”生姜泻心汤为半夏泻心汤减干姜至一两再加生姜四两而成,生姜、半夏、黄芩、黄连则共为生姜泻心汤的主要药组。生姜辛温通阳,走散活利,内化水气,外散风寒,故此方在开痞基础上加强了驱化水气之功,此正是仲师之本意。

如患者于半夏泻心汤证之“心下痞”外,胃肠道尚有水鸣音或振水音、按痞处略硬,或有呃逆、或有下利,关脉弦或紧或滑,余即施以生姜泻心汤。如因阳气内外不通而患者尚有恶寒、身紧之症,则更为适合。

甘草泻心汤

再说“老三”甘草泻心汤之方证。观158条甘草泻心汤证则更为复杂,有些症候也加重了,如“下利日数十行”“谷不化” “干呕” “心下痞硬而满”等。而在如何区别与“老大” “老二”之方证上,医者、学者又多在经文字句上亦步亦趋,不鲜明。

窃以为,抓住较“老二”多出来的一条“干呕、心烦不得安”就够了。“干呕、心烦不得安”的出现表明此方证并非是虚实不显了,而是“心下痞硬而满”外,脾胃之气已受损而见虚亏之象。中虚而痞结愈紧,故“心下痞硬而满”(但和痰水实结之硬还是有较大差异);中气虚亏,清气无以升,浊气反逆上,则定为干呕、心烦不得安。这便是此证区别于半夏、生姜二“泻心汤”方证的要点所在。

其他如“下利日数十行”“谷不化” “腹中雷鸣”等则皆是中虚不固、升降失司、气流不畅而在生姜泻心汤证已有之候上加重了而已。

甘草泻心汤为半夏泻心汤中炙甘草由三两加至四两而成,表明仲师在开痞基础上加强了甘温补中的力量,方中半夏、黄连、黄芩、干姜药组和炙甘草、人参、大枣药组已无主次之分了。临床上,如心下痞结又见中焦气阴明显虚亏,而兼疲乏、心烦、干呕、口干、饮不解渴或有下利完谷,舌淡红苔干少津,脉濡细涩者,即可投以甘草泻心汤。

另外,根据仲师于《金匮要略》中以甘草泻心汤治狐惑之证,临床除以之治白塞氏病外,还可加减化裁用于顽固性口疮、咽喉肿痛或疮烂、阴囊及生殖器溃疡、皮肤疮疡等非阴虚火旺之证者。如热邪偏盛,余则常以生甘草易代炙甘草,效果更佳。

只是余至今还想不明白的是,甘草泻心汤和狐惑病之间必然的内在联系是什么?这个恐怕不是湿热虫毒、寒热虚实等术语所能解释明白的。

典型病案

【半夏泻心汤案】老妪,胃脘痞重、稍食尤甚,食后呃逆恶心两月。咽干,不欲饮,舌淡胖大有齿痕、苔白腻,舌前心有苔黑腻积腐,脉弦紧。乃气滞湿裹、寒热不显之胃痞。舌前心有苔黑腻积腐者,乃胃脘水湿久郁而成腐秽也。以六经辨,当为少阳阳明并病,疏以半夏泻心汤合小柴胡汤化裁:法夏、黄芩、黄连、柴胡、菖蒲、防风、干姜、杷叶、木瓜、枳实、茯苓、炙草。服5剂各症均大减,黑苔消,继之。

【生姜泻心汤案】中年男,胃脘偏左痞硬感数月,脘腹冷胀,水鸣音不断,不欲饮,便溏,疲乏,舌暗红苔白腻滑,脉右沉滑、左滑躁。乃气水郁结之脘痞,疏以生姜泻心汤加味:生姜30g、半夏15g、干姜10g、黄芩9g、黄连10g、党参10g、大枣10g、柴胡8g、牡蛎24g、茯苓30g、当归15g、花粉15g、炙草5g。服5剂,脘痞水鸣大减,然咽、眼干,原方加玄参、僵蚕继之,服15剂而愈。方中用柴胡牡蛎是理气散结,后加僵蚕是取其疏风利咽利目之效。

【甘草泻心汤案】中年女,口腔溃疡此起彼伏,不间断两月余,口内烧灼感伴胃脘痞满,不欲食,大便涩,舌暗苔黄腻,脉滑。乃中焦痞热上蒸口舌所致,疏甘草泻心汤合升降散治之:生草15g、法夏10g、黄连10g、黄芩9g、干姜9g、党参10g、蝉衣9g、僵蚕3g(研末服)、姜黄9g、生军9g、瓜蒌9。服3剂,口疮、口烧消,脘痞大减。继以半夏泻心汤疏化胃郁。

我的感受:有心下痞满或胀满之口疮,以甘草泻心汤加减常获满意之效。印象最深的是我曾治一心下痞满兼失声及口疮者,以甘草泻心汤原方六付,至今一年多未复发。

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