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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

疼痛辨治的经方思路  

2017-07-01 14:01:26|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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疼痛是临床最常见的症状之一,往往是患者在倾诉自己的病症时,最先表达出来的痛苦。同时,疼痛也是《伤寒论》、《金匮要略》中论述最全面,治法最丰富的病症之一,张仲景对各种疼痛症的部位、性质、特征等方面,进行了深入的阐述,治疗方剂近70首,不仅给后世辨治疼痛提供了成功的范式,而且也给后世的继承发展留下了充分的空间。
由于仲景对疼痛症的概括病位确定,性质清楚,特征明显,故我在临床治疗中,明确是哪种疼痛之后,以六经辨证作为总的纲领,辨析疼痛的部位、性质,然后紧扣各种疼痛固有的特征,能够用经方治疗的,尽量使用经方;经方没有涉及的,则用时方。经方、时方的选择与配合,一概以疗效为标准。
根据《伤寒论》、《金匮要略》的记载,我将仲景的治疗用方按照疼痛的部位分为九类:
一、头痛
太阳病头痛,属于表证、热证,若表虚者,必发热、恶风、汗出、脉浮缓,用桂枝汤,后头痛,项背强,用桂枝加葛根汤;若表实者,必发热、恶寒、无汗、脉浮紧,用麻黄汤、大青龙汤,后头痛用葛根汤。
少阴病头痛,属于表证、寒证,若表虚者,恶风寒,脉缓弱,用桂枝加附子汤;四肢厥冷,因为血行不畅,阳气不能通达者,用当归四逆汤;若表实者,恶风寒、反发热、脉沉,用麻黄附子细辛汤。
阳明病头痛,属于里证、热证,若阳明腑实,则口渴,大便秘结,脉沉实,用承气汤;若阳明经证,则汗多,口大渴,用白虎汤;若后头痛,用葛根芩连汤;若阴虚有热,则心烦不眠,用酸枣仁汤。
太阴病头痛,属于里证、寒证,若干呕、吐涎沫者,用吴茱萸汤,若有痛经,用温经汤;四肢厥逆,用四逆汤。
少阳病头痛,一般偏于头部两侧,属于半表半里证,可用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤;偏实热者,用大柴胡汤;偏虚寒者,用柴胡桂枝干姜汤。
厥阴病头痛,呈寒热错杂,或上热下寒,可用乌梅丸、半夏泻心汤等。外治法则有头风摩散,用之治疗阵发性头痛。
疼痛属于虚证者,一般是隐隐而痛;属于实证者,一般是胀痛、剧痛;属于痰湿者,一般是晕痛、昏痛;属于血瘀者,一般是刺痛。这个规律也基本适合于其他疼痛症。
案例1:大青龙汤治疗头痛发热
高某,2011年4月25日一诊。患者高烧39.5~40℃,已经连续三天,头痛欲裂,全身肌肉酸痛,怕冷,始终未出大汗,烦躁,口渴,舌淡红,脉浮紧、滑数。目前住院治疗,正在“发热待查”。
处方:麻黄18克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草10克 石膏50克 生姜10克 红枣10克 苍术10克 水9碗,先煎麻黄15分钟,边煎边去掉浮在药罐上面的泡沫,再加入其他药,煎半小时左右,煎至3碗水,先喝一碗,盖被子取汗,汗出热退,则停服。汗出不多,仍然发热者,两小时后,继续服第二碗。汗出太多,则喝冷水一杯止汗。
患者服第一碗药后,持续出汗半小时,热退,头痛、身痛减轻,四小时后,又开始发热至38.2℃,继续服第二碗,微微出汗,热退。第二天痊愈。
按语:本案为太阳病头痛,属于表证、热证、实证,以头痛、怕冷、发热、身热、无汗、脉浮紧、烦躁为主要特征,在重感冒、流感患者中非常普遍。
患者除了头痛剧烈之外,发热经常达到39℃以上。但只要属于初起,身上热,不出汗,摸上去干干的,或者出汗不多,脉浮数、浮紧、滑数,没有剧烈咽喉疼痛,都可以用此方。兼有身体肌肉酸痛者,可加苍术10克。
此方我在临床用得很多,方中麻黄必须用到18克,三岁的小孩,可用12克,只要煎煮得法,不但没有副作用,而且往往一剂未尽,就热退身凉,患者常常视为奇迹。
本方煎煮法,一概遵照《伤寒论》大青龙汤方后的介绍,不可违背,否则无效。
几年前,尹周安医生告诉我,他经常遇到白血病患者在急性发作时,高烧、头痛、怕冷,无汗,感到棘手。我回答何不用大青龙汤?当时他用了没有效。后来他又请教方志山医生,方医生指出:无效的原因在于没有遵守张仲景的煎服法,改正之后,疗效即非常显著。此事反馈到我这里,对我的教训深刻,深感学用经方,一定要丝丝入扣,不可马虎大意。
太阳病头痛,即使不发热,只要怕冷,身热,不出汗,脉浮紧,烦躁或紧张,仍然可以用大青龙汤。胡希恕、刘渡舟先生的医案中都有类似治疗病例。
案例2:温经汤加减治疗头痛
刘某,男,65岁,2009年8月12日就诊。患者头痛、头晕、吐涎沫3天。自诉头痛已经20余年,因受寒而起,每遇天气寒冷时发作,发作时巅顶胀痛,口中流清涎,干呕,平时则经常头晕,乏力,头部微热,四肢冰冷,大小便尚可,有脑梗旧病史,面色晄白,形体清瘦,舌瘦,舌质淡偏暗,苔薄白,脉弦细。
处方:吴茱萸10克 半夏10克 炙甘草10克 白参10克 麦冬10克 丹皮10克 桂枝10克 桃仁10克 赤芍10克 茯苓15克 川芎10克 当归10克 黄芪30克 蔓荆子10克 细辛3克 生姜10克 大枣10克 七剂
患者诉服上药七剂后症状消失,半年来未发作。
按语:本案为厥阴病头痛,属于里证、寒证、虚证。患者头痛、吐涎沫,舌淡,脉弦细,本来属于吴茱萸汤证。《伤寒论》378条云:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”方中有吴茱萸、生姜、人参、大枣四味药,可温胃益气、散寒止呕、止痛。
如果病情单纯,此方原可胜任。然而患者病程长达20余年,屡次发作,头热、肢冷,面色晄白,舌质偏暗,又有脑梗旧病史,说明其血行不畅,阳气不能通达全身,证候非常明显,病久已入血络。
故用温经汤合桂枝茯苓丸治疗。这两首方,本是妇科名方。后者长于活血化瘀,用于治疗因血行不畅而导致的子宫肌瘤,前者长于温经散寒,养血益气,用于治疗气虚血亏、血瘀有寒的各种妇科病。只要病机相同,即使是妇科方,也可以用治男子,这毋庸置疑,因为中医是辨证为主,辨病为次的。
温经汤中本来包含有吴茱萸汤的吴茱萸、生姜、人参三味药在内,再去阿胶的滋腻,加细辛、蔓荆子,专治头痛,加黄芪补气以助血行,全方综合发挥养血益气、活血化瘀、温寒止痛的作用,因此仅服七剂,头痛不再发作。
案例3:小柴胡汤合桂枝加葛根汤治疗头痛
宋某,女,43岁,2011年3月14日就诊。自诉后脑勺部、头部两侧疼痛多年,西医排除颈椎压迫,高血压病,按照神经性头痛治疗两年无效。发作严重时恶心欲呕,全身发冷、发热。2002年开始发作,近10年中每个月要大发作几次,平时头晕,两太阳穴及后头部隐痛,须按压则舒,月经及白带正常,舌质淡红,薄白苔,脉沉细。现在已经发作两天。
处方:小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减。
柴胡18克 黄芩15克 半夏10克 生姜10克 大枣10克 党参15克 桂枝10克 白芍30克 葛根50克 川芎10克 天麻10克 生姜10克 红枣10克
二诊:病人头痛显著减轻,药已对症,原方加减做丸剂巩固疗效。
桂枝30克 白芍60克 葛根90克 半夏30克 川芎60克 全蝎60克 天麻30克 白参30克 土鳖30克 白芷60克 蜈蚣50克 细辛15克 黄芩30克 柴胡30克 为蜜丸,每次9克,每天两次。连服两剂药丸,至今半年多再未发作。
按语:本案为少阳、太阳病头痛。从发作时忽冷忽热,恶心欲呕,痛在两侧来看,属于少阳病证候,从后头痛和按之则舒,以及脉舌来看,兼见太阳病桂枝加葛根汤证,故将两方合用,再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕,一诊即获效。但病程近10年,“久病入络”,故二诊加虫类药搜剔顽邪,防止复发。
案例4:酸枣仁汤治疗头痛
周某,女42岁,2010年9月25日就诊。患者头痛,昏胀,头部不清醒,睡眠不好,梦多,月经量少,大便偏干,已经持续了半年,面色憔悴,舌红无苔,脉弦细数。
处方:川芎30克 知母10克 枣仁30克 炙甘草10克 茯神30克 香附子10克 白蒺藜30克 首乌藤30克 丹参15克 合欢皮10克 生地30克 七剂
二诊:上方效果显著,连续睡了七天安稳觉,头部也轻松许多,面色与精神状态都有改善。原方不变,加柏子仁、灵芝、做成蜜丸善后。
按语:本案为阳明病头痛,属于里证、热证、虚证。《金匮要略》原文云:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”由于长期睡眠不好,往往精力不支,面容憔悴,头痛头晕,烦躁易怒,故《金匮要略》归结为“虚劳”章中。凡见到头痛与失眠同时存在,而又脉偏沉细数,大便偏干,舌象偏红的,属于“虚烦不得眠”,不宜用苦寒清热,介类潜阳之品,当滋阴清热,养心安神,疏肝解郁,此方切中肯綮。
原文虽然无一字提及头痛,但川芎一味,明显为头痛所设,而失眠与头痛的内在关系,也一目了然。以我的经验,川芎可以重用至30克,茯苓可以改为茯神,再配香附子,后世名“交感丸”,安神效果更好,加生地,配合原方中的知母,增强滋阴的作用,白蒺藜、首乌藤、丹参、合欢皮,均属轻灵镇静安神之品,对于治疗头痛、失眠两者均有效果,白蒺藜、合欢皮、香附子又有疏肝解郁的作用,与本方搭配非常得当。
案例5:麻黄附子细辛汤治疗三叉神经痛
彭某,女,71岁,2008年9月15日就诊:患者三叉神经痛3年,稍冷即发,夜间发作频繁,近半月来每天发作多次,服卡马西平等西药已经没有效果。舌质嫩红,有瘀斑,薄白苔,脉沉细,面色晦暗。
处方:麻黄附子细辛汤加减。
麻黄6克 附子10克 细辛3克 白芍30克 炙甘草10克 全蝎10克 蜈蚣1条 白附子5克 僵蚕10克 五剂
二诊:患者诉服药后夜间三叉神经痛发作频率减轻(5天仅发作3次,且程度较服药前减轻),舌脉如前。效不改方,仍服原方七剂,再用原方加减做水丸缓图。
处方:麻黄30克 附子60克 细辛30克 乳香50克 没药50克 蜈蚣30条 全蝎30克 白附子30克 僵蚕30克 防风30克 黄芪60克 土鳖60克 水丸,早中晚各一次,每次100粒。服用水丸两剂后,疼痛完全消除。
按语:本案为少阴病,属于表证、寒证、实证。患者对于寒冷特别敏感,遇天气寒冷即发,接触冷物亦发,脉沉细,苔薄白,面色晦暗,一派少阴寒实之证,故用麻黄附子细辛汤。此方治疗三叉神经痛有效,临床对此早有报道。
由于疼痛异常,除了合用芍药甘草汤缓急止痛之外,尚加蜈蚣、全蝎、僵蚕、白附子,即合用止痉散、牵正散,借助虫类搜剔之品,加强止痛效果。一诊获效后,为巩固疗效,防止复发,二诊再加乳香、没药活血止痛,黄芪、防风固卫祛风,做成药丸长期服用。
二、咽喉疼痛
太阳病咽喉疼痛,属于风寒表虚,挟有痰涎者,用半夏散及汤;风寒外束,痰火郁结者,用苦酒汤;属于温病,伴有轻微口渴,舌微红,发热,不恶寒者,用甘草汤或桔梗汤。
少阴咽喉疼痛,古人称作“两感伤寒”,咽痛、声音不出者,可用麻黄附子细辛汤。
案例6:苦酒汤治疗咽喉疼痛、声音不出
冯某,男,46岁,1984年3月15日就诊。患者从北京赶到长沙来开会,途中感受风寒,咽喉疼痛剧烈,不能发声,痰涎壅盛。服苦酒汤一剂,第二天即疼痛减轻,可以开声说话。
按语:本案患者就是著名《伤寒论》学者冯世纶先生,当时他是来长沙参加“马王堆医书研究会”第二次学术会议。我负责接待时,他手指咽喉,表示疼痛,不能说话,请我为他准备几片生半夏,一个生鸡蛋,一杯米醋。
然后,他以电热杯将半夏放在醋中煮几分钟,将药汁倒入蛋清中搅拌至半熟,每次一小口,徐徐咽下。第二天见到他时,已神情爽朗,面带微笑,声音如常,详细向我讲述了自己受寒得病的经过,以及煎药、服药的方法,此事令我印象十分深刻。
我学会了这一招,曾经用于治疗一位患者,取得显著疗效。这位患者是某市主要领导,即将离任升职,在准备做最后一次报告的前一周,因为受寒,突然声嘶,喉头高度水肿,经西医用大量激素几天后,不但无效,反致完全不能发声,在离做报告只有一天时,请我会诊。
我用苦酒汤加减,嘱其连夜频服,仅仅一剂,即能够发声,做完了长达几个小时的报告。此案见载于本书下卷“临床篇”慢性炎症一章之慢性咽喉炎一节。
案例7:桔梗汤合麻杏甘石汤治疗急性咽喉炎
王某,男,19岁,2011年6月5日就诊。患者三天前感冒发烧未退,至今体温38℃,汗出不多,咽喉疼痛,咳嗽痰黄,口苦,口微渴,舌红,苔薄黄,脉细滑数。
处方:桔梗10克 甘草10克 麻黄10克 杏仁10克 石膏30克 黄芩10克 浙贝10克 三剂
二诊:服上方后,发热已退,咳嗽有所减轻,仍然咽喉疼痛,有黄痰。
壳10克 土牛膝30克 板蓝根30克 玄参15克 桑皮10克 浙贝10克 黄芩10克 栝楼皮10克 七剂
二诊:服药后,症状消失。
按语:咽喉疼痛是外感病初起时最常见的症状之一。如果属于风热感冒,可用桔梗甘草汤合麻杏甘石汤透解,我在外感已经消除,而咽喉疼痛不止时,往往以桔梗甘草汤为治疗主方,加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解毒、止痛,加枳壳与桔梗一降一升,调节气机。兼咳嗽、吐黄痰,则加桑皮、浙贝、黄芩、瓜蒌皮等清热、化痰、止咳,效果甚好。
桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤、半夏散及汤,全部见于《伤寒论》少阴篇。《伤寒论》原文311条云:“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差,桔梗汤。”原文312条云:“咽中伤、生疮、不能语言,声音不出者,用苦酒汤。”原文313条云:“少阴病,咽中痛者,半夏散及汤主之。”汤本求真的《皇汉医学》把桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤放在少阳篇,而对于把“半夏散及汤“放在少阴篇还是放在太阳篇,则举棋不定。
我认为,这4首经方都应该属于太阳篇的方剂。外感初起,咽喉疼痛是经常见到的症状,属于太阳病热证、实证:风寒挟痰者,用半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草);风热初起,轻者用甘草汤,重者用桔梗甘草汤;郁久而导致疼痛、生疮、不能发声者,用苦酒汤。属于少阴病寒证、实证,可以用麻黄附子细辛汤。虽然,在《伤寒论》原文中没有提到麻黄附子细辛汤可以治疗咽喉疼痛,但古今医家早有许多医案加以验证,古人称之为“两感伤寒”。
然而,我在多次研读《伤寒论》太阳病篇时,始终感到难以理解的是:张仲景对于外感病包括感冒、流感初起的症状,全部都有描述,如头痛、发热、恶寒、身痛、咳嗽、气喘,为什么从来没有提到最常见的“咽喉疼痛”?
太阳病中风用桂枝汤,伤寒用麻黄汤,为什么温病没有处方?辨证论治的创造者,不可能留下这样两个明显的漏洞。
从清代以来,后世许多经方家指出,《伤寒论》并非没有治疗温病初起的处方,麻杏石甘汤、栀子豉汤、葛根芩连汤、黄芩汤,都可以用之治疗温病初起。
当我把伤寒六经辨证重新定位,将太阳病定位为“表证、热证”,少阴病定位为“表证、寒证”时,发现《伤寒论》治疗外感初起、咽喉疼痛的处方,原来隐藏在少阴篇中。特别是半夏散及汤与桔梗汤,分别是治疗外感风寒挟痰和外感风热的两首主方,应该让其回归到太阳病篇。
半夏散及汤证的咽喉疼痛,察知咽喉,应当不红,但痰涎较多;桔梗甘草汤证的咽喉疼痛,察知当偏红偏肿,这是两者的区别。桔梗甘草汤可宣肺利咽,排脓解毒,适合于温病初起的咽喉红肿疼痛,例如著名的银翘散与桑菊饮,都是以桔梗、甘草为基础组方的,故本方也应该看做是《伤寒论》中有关温病治疗的方剂之一。
我在临床上,将此方合麻杏甘石汤、葛根芩连汤、栀子豉汤等治疗风热感冒、咽喉疼痛,证实是有效的。
三、肩颈手臂疼痛
肩颈疼痛,属于太阳病表证、热证。表虚者,用桂枝加葛根汤;表实者,用葛根汤。
属于阳明病里证、热证。里实者,可用葛根黄芩黄连汤。
手臂疼痛,麻木无力,《金匮要略》称作“血痹”,属于少阴病表证、寒证、虚证,用黄芪桂枝五物汤。
案例8:黄芪桂枝五物汤加减治疗手臂疼痛
刘某,男,51岁,左肩部至手臂部酸胀疼痛,抓东西无力,夜间尤剧,左手指明显比右手冷,二便调,舌暗苔腻,脉沉细。患病已经有两个月。
处方:黄芪90克 桂枝10克 赤芍10克 茯苓15克 丹皮10克 桃仁10克 羌活15克 秦艽15克 木瓜15克 苍术10克 姜枣各10克 七剂
二诊:上方服后,症状基本缓解。
按语:黄芪桂枝五物汤之辨证要点在于手臂抓东西无力;用方要点在于重用黄芪,元气充足,才能推动血行。我常加刺五加30克,助黄芪补气,加鸡血藤30克养血。手臂酸胀,乃为有风湿,可以加秦艽、羌活祛风,苍术、木瓜祛湿。血痹的病机是血行不畅,如果有肢冷、舌暗等瘀阻现象,则合用桂枝茯苓丸效果更好
案例9:葛根汤加减治疗颈肩疼痛
张某,男,48岁,2007年7月12日就诊。患者颈椎疼痛多年,检查有颈椎骨质增生,压迫神经根,现颈部酸胀疼痛,僵硬,手麻,抬举不便,夜晚尤剧,形寒,怕冷,舌淡苔薄白,脉弦,血压不高。
处方:葛根80克 桂枝10克 白芍15克 炙草10克 生姜10克 红枣10克 麻黄10克 白芥子10克 羌活10克 秦艽10克 鹿衔草30克 豨莶草30克 鸡血藤30克 七剂
二诊:服上方后,症状大为缓解,加鹿角霜、穿山甲、蜂房为丸长服。多年未发作。这三味药有软坚散结、消融骨刺的作用。
按语:葛根制剂是治疗颈椎病的主方,在杂病中表现为寒证的,多用桂枝加葛根汤、葛根汤;表现为热证的,用葛根芩连汤。
西医对于颈椎病的分类,多分为五型:颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊椎型,可以参看本书慢性疼痛一章的肩颈疼痛一节。
无论哪一型,从中医寒热两个角度辨证,以经方葛根制剂加减,疗效均好,但葛根剂量要大,至少用50克。
本案颈椎局部酸胀、僵硬,属于颈型;手麻、抬举不便,神经根受压,属于神经根型,年纪不大,血压不高,适合于用葛根汤温通,原方加羌活、秦艽祛风,白芥子化痰,鸡血藤活血,豨莶草、鹿衔草通络。后3味药加入,治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈,还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久,已经发生器质性改变,则必须在煎剂取得效果后,做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房,意在软坚散结,消融骨刺,有一定作用。
案例10:葛根黄芩黄连汤加减治疗颈肩疼痛
尚某,36岁,2011年5月17日就诊。患头颈肩部酸胀,头晕昏痛,咽喉不适,心慌失眠,大便偏干,口苦,容易上火,舌瘦而暗红,有薄黄苔,脉细滑。
处方: 葛根80克 黄芩10克 甘草10克 黄连8克 白芍30克 木瓜30克 天麻15克 石斛10克 枣仁30克 炙远志10克 茯神30克 香附子15克 合欢花10克 七剂
上方服后,症状消失。
按语:本案代表了颈椎病的另外两种类型。从头颈部酸胀疼痛这一症状来看,可以确定为颈椎病。头晕昏痛,是压迫了椎动脉,导致头部供血不足所致,属于椎动脉型;咽喉不适,心慌失眠,是压迫了交感神经,属于交感神经型。这一类颈椎病往往表现为热证,适合于用葛根黄芩黄连汤加减。其中,香附子、茯神、合欢花调气安神,与远志、枣仁相配,有很好的治疗心慌、失眠的作用。特别是合欢花,既可以安神,又可以利咽喉,与石斛相配,能够起到滋阴降火的作用。
四、胸痹心痛
胸痹心痛多数属于太阴病,里证、寒证,分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通,阴邪阻滞而“胸背痛”者,用栝楼薤白白酒汤;夹有痰饮上逆,出现不得卧、“心痛彻背”牵引性疼痛者,用栝楼薤白半夏汤。
这是胸痹的两首正治方,理气通阳或理气化痰。属于轻证,出现“心悬痛”,即心中空痛者,用桂枝生姜枳实汤。属于急证,出现“胸痹,缓急”,即阵发性剧痛者,用薏苡附子散。属于重证,出现“心痛彻背,背痛彻心”,即持续性、牵引性剧痛者,用乌头赤石脂丸。属于虚寒者,用理中汤、四逆汤或人参四逆汤。
胸痹心痛一部分属于少阳病,可以根据寒热虚实的情况,使用小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等加减。
案例11:大柴胡汤合栝楼薤白半夏汤治疗胸痛
甄某,女,35岁,2008年11月就诊。两年前患心肌炎,经常胸闷、心口痛,头晕,易疲劳,口苦,小便黄,大便偏干,月经尚可,舌淡红,苔薄黄,脉弦细滑。
处方:栝楼皮10克 薤白10克 半夏10克 柴胡10克 黄芩10克 枳实10克 虎杖15克 赤芍10克 西洋参10克 麦冬10克 五味子5克 生姜10克 红枣10克 十四剂。
二诊:服上方有效,症状基本消失,嘱其注意休息,有不适时可以继续服用
按语:胸痹心痛多数是冠心病表现的症状,属于寒证、里证,根据虚实,分别用瓜蒌、薤白制剂,干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气,后者温阳补气,这在临床上已经有了共识。因此,本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。
本案是心肌炎后遗症患者,从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的症状来看,属于少阳病大柴胡汤证,故主方选用大柴胡汤,不用大黄改用虎杖,是因为大黄煎煮的要求高,患者不容易掌握,虎杖既有大黄降火通便的功能,又耐煎煮,尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂,必须加酒,才能通阳,合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤,是取其宽胸理气的作用,加强大柴胡汤调节气机的效果。
因为患者病程较长,日久必虚,头晕、易疲劳,故加西洋参、麦冬、五味子,即合用生麦散,以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看,胸痛心痛属于冠心病患者,多表现为太阴病寒证;心肌炎患者,多表现为少阳病热证、虚实夹杂。
五、胸胁疼痛
胸胁疼痛属于少阳病半表半里证。热证、虚证者,可用小柴胡汤;热证、实证者,可用大柴胡汤;偏于寒证、兼挟水饮者,可用柴胡桂枝干姜汤;偏于气滞者,可用四逆散;偏于气滞血瘀者,“其人常欲蹈其胸上”,此为肝着,可用旋覆花汤;偏于悬饮者,疼痛剧烈,“心下痞鞕满,引胁下痛”,用十枣汤。
案例12:柴胡桂枝干姜汤治疗肺癌化疗后
李某,男,65岁,2000年11月5日就诊。右肺下叶转移性癌,右侧胸膜转移性病变,右侧少量积水,胸部疼痛,化疗一次后,疼痛有所减轻,仍然疼痛难忍,咳嗽,气喘,咳痰清稀,疲乏无力,小便短少,舌淡苔薄白,脉弦滑。
处方:柴胡10克 桂枝10克 干姜10克 五味子10克 细辛3克 牡蛎30克 花粉10克 黄芩10克 炙甘草10克 法夏10克 白术10克 茯苓15克 泽泻10克 猪苓10克 葶苈子30克 红枣30克 七剂
二诊:服上方后,症状减轻,加白参15克,继续服十五剂,化疗期间不停服。经过六次化疗后,病情基本稳定。所有症状都已经减轻或消失。
按语:癌症化疗后往往出现一系列紊乱现象,一般应着重于调节。本案患者胸部疼痛,部位在少阳,偏于寒饮内停,故咳嗽,气喘,咳痰清稀,有少量积水,证属少阳枢机不利,水饮停积于上焦,正是柴胡桂枝干姜汤所主。原方加五味子、细辛,配干姜,是张仲景温化寒饮治疗咳喘的3味主药,再加半夏、葶苈子降逆平喘,合五苓散温阳利尿,是上病下取,帮助肺部通调水道,下输膀胱,改善水液代谢功能;疼痛剧烈,可以加蜈蚣、全蝎、元胡、乳香、没药、穿山甲等分研末送服;胸水较多,可以加白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、蝼蛄之类。这是我治疗肺癌患者化疗期间常用的配方组合。
六、心下痛
属于阳明病里证、热证。证轻者,“正在心下,“按之则痛”,用小陷胸汤;“心下痛,按之濡,其脉关上浮者,用大黄黄连泻心汤”;证重者,“心下按之石硬”,或“从心下至少腹硬满而痛,不可近者”,为结胸证,用大陷胸汤或大陷胸丸。
属于太阴病,虚寒证者,用理中汤;寒实结胸证者,用三物白散。
属于厥阴病上热下寒证者,用黄连汤;寒热错杂、虚实夹杂者,“心中疼热”,用乌梅丸。
案例13:柴胡陷胸汤治疗胃痛
陶某,女,56岁,2010年3月14日就诊。患者胸闷,心下痛,引至背痛背胀,胃中有灼热感,口苦,稍口干,舌瘦,舌尖暗红,苔黄,二便可,有多年慢性浅表性胃炎和慢性胆囊炎病史。处方:柴胡陷胸汤加减。
柴胡10克 法夏10克 黄芩10克 瓜蒌皮15克 半夏10克 黄连8克 枳实10克 耳环石斛10克。 七剂
二诊:病人自诉服药后症状大为减轻,现颈部不舒、疼痛,改变体位后尤甚,眠差。处方:葛根芩连汤加减。
葛根80克 炙甘草10克 黄芩10克 黄连5克 法夏10克 耳环石斛10克 天麻10克 茯神30克 枣仁30克 香附子10克 七剂
服上药后,症状消失。以上两方,患者经常自己在不适时抓几剂服用,每每有疗效。
按语:柴胡陷胸汤是治疗慢性胃炎、食道炎、胆囊炎的主方之一,但必须见到胃中有烧灼感,口苦,舌苔黄腻等证候,才可谓“方证对应”。
古代医家如吴鞠通经常在小陷胸汤中加枳实,用之消痞除胀;民间认为蒲公英是治疗胃病的上品,又无芩连的苦寒;近年来有医家提出:败酱草治疗胃病的效果比蒲公英还好。这些都出自临床实践,有很好的参考价值。
我喜欢在方中加耳环石斛,这味药为滋养胃阴之佳品,慢性消化道炎症用多了黄连、黄芩等苦寒燥湿之类的药物,容易伤阴,而石斛则有养阴护胃的作用。经常见到舌苔黄腻,久久不去者,在用芩连时,加以石斛,即容易消退。
七、腹痛
属于太阴病虚寒证,出现腹中隐隐而痛者,用理中汤;拘急而痛者,用小建中汤、桂枝加芍药汤;“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐”者,用附子粳米汤;“腹中痛,及胁痛里急”者,用当归生姜羊肉汤。
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