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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

伤寒论中桂枝汤类方的组方思想探析  

2017-07-01 14:03:12|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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林黄果,廖穆熙 (广州中医药大学,广东广州 ,510405) 


【摘 要l桂枝汤类方是以桂枝汤方为基础,根据桂枝汤方证的兼证,变证以及其它杂病的具体情况进行辨证加战化栽而成, 也是《伤寒论》中最多的一组类方,在全书中发挥着极其重要的作用。因此,本文以桂枝汤加味变化、减味变化、加减变化和舍方变化来对桂枝汤类方的组方思想进行探析,并结合了历代名家的观点,以期更好地了解张仲景的类方组方思想来指导临床的组方用药和辨证加减.

关键词:伤寒论;桂枝汤;类方;组方思想

桂枝汤为 《伤寒论》第一方,被誉为仲景群方之冠。其方 以桂枝为君,温经散寒解表;芍药为臣,和营敛阴;生姜佐桂枝解表; 大枣佐芍药和里;甘草调和诸药, 共起和中解外之作用。徐彬在 《金匮要略论注》中说:“桂枝汤,外证得之,解肌和营卫;内证得之,化气调阴阳。”是桂枝汤类方辨证加减化栽基础。

l  加味变化 

1.1桂枝加桂汤:治心阳虚损,寒气上犯之奔逐证。见第 l17条:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”方中重用桂枝通心阳而平冲逆,配以甘草,更佐姜枣,辛甘合化,温通心阳,以镇下焦水寒之气而降冲逆;用芍药、甘草酸甘化阴,诸药共妻调和阴阳,平冲降逆之功。柯韵伯《伤寒来苏集》曰;“此因当汗不发汗,阳气不舒,阴气上逆,必灸其核以散寒,仍用桂技汤以解外,更加桂者,补心气以益火之阳,而阴自平也。”

1.2桂枝加芍药汤:治太阳误下,脾伤气滞络淤,腹痛属太阴证。见第 279条:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之,大实痛者,桂枝加大黄汤主之”此腹满,乃阳邪下陷,脾气不和,倍芍药和脾缓急止痛。柯琴在 《伤寒附翼》曰:“因表证未解,阳邪已陷入太阴,故倍芍药,以益脾调中,而除腹满时痛,此用阴和阳法也。”故用桂枝加芍药汤以通阳和脾,缓急止痛。

1.3桂枝加大黄汤 治表证误下,脾伤气滞络淤较甚,大实痛者。见第 279条 (同上)。本太阳病下后大实痛,是因腐秽积滞于肠胃,其病属实,用桂枝加大黄汤除邪止痛。许宏《金镜内台方议》曰:“表邪未罢,若便下之,则虚其中,邪气反入里。……若脉沉实,大实而痛,以手按之不止者,乃脾实也,急宜再下,以桂枝汤以和表,加大黄以攻其里。”许氏补出了脉沉实,按之痛不止的腹痛证,这样更为贴切。但此证属太阴,是否当行大黄之攻下,尤当审慎,不可疏勿。

1.4桂枝加葛根汤:治太阳中风兼太阳经气不舒证。见第14条:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”  由于太阳的经腧部位为寒邪所束,经气不舒,阻滞津液不能敷布,以致经脉失于濡养所致。故张志聪《伤寒论集注》曰:“用桂枝汤以解太阳肌之邪,加葛根宣通经脉之气 ,而治太阳经脉邪。”

1.5桂枝加附子汤:治太阳病过汗致阳虚漏汗表未解证。见第2O条:“太阳病。发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难.四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附主之。”表邪未解,卫阳已虚。张路玉 《伤寒赞论》曰:“用桂枝汤者,和在表之营卫,加附子者,壮在表之元阳。”

1.6桂枝加厚朴杏子汤:治太阳病下后表末解兼喘证或外感风寒引发宿疾喘息证。见第 18条:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”第 43条:“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。”凡宿喘之人,多有肺气不足,又新感风寒。成无己《注解伤寒论》曰:“太阳病,为诸阳主气,风甚气壅,则生喘也。与桂枝汤以散风,加厚朴、杏仁以降气。”

1.7桂枝新加汤:由桂枝汤加芍药、生姜各一两,人参三两而成,治伤寒发汗太过气营不足身痛证。见第 62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之 ”方有执 《伤寒论条辨》曰:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者邪气骤去,气血暴虚也,用桂枝汤者,和其营卫不令暴虚得伤也,加人参、芍药者,收复其阴阳以益其虚也 加生姜者,健其乍回之胃,以安其谷也。”因为桂枝汤原方旨在调和营卫但由于汗出过多而使营血耗损过甚,故加芍药以滋养营血,复加人参以补汗后之虚,所以能治营血失养的身痛证。

1.8小建中汤:由桂枝汤倍芍药,加饴糖而成,治伤寒里虚,心中悸而烦者。见第 102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”张路玉 《伤寒赞论》:“桂枝汤,方中桂枝、芍药等分,用芍药佐桂枝以治卫气;小建中方中加倍芍药,用桂枝佐芍药以荣气,更加胶饴以缓其脾,故名之曰建中。”李东垣谓:“仲景制此方 (桂枝汤),以桂枝为君,芍药甘草为佐小建中汤,以芍药为君,桂枝、甘草佐之。一则治其表虚,一则治其里虚,各有主用也。后学当触类而长之”。

2 减味变化 

2.1桂枝去芍药汤:治太阳病误下后,致表证不解兼胸阳不振者。见第 21条:“太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。”成无己 《注解伤寒论》曰:“太阳病下之,其脉促不结胸者,此为欲解。此下后脉促而复胸满,则不得欲解。由下后阳虚,表邪渐入,而客于胸中也。与桂枝汤散客邪,通行阳气,芍药益阴,阳虚者非所宜,故去之。”陈修园 《伤寒论浅注》曰:“阳亡于外,宜引其阳以内入,芍药在所必用;阳衰于内,宜振其阳以自立,芍药则大非所宜也 ”芍药阴柔,有碍宣通阳气,故去之。

2.2桂枝甘草汤;治发汗过多,叉手冒心,心下悸欲得按者表病汗不如法,损伤心阳,以至心下悸欲得按,用桂枝甘草汤主治,二味扶阳补中,是阳虚之轻症。见第 64条:“发汗过多其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”汪苓友 《伤寒论辨证广注》曰:“用桂枝以固表而守其阳;用甘草者,以益气而缓其悸也。要之,阳气得守,则津液归复,渐长于心胸之分,复何悸之有焉。”

2.3芍药甘草汤:治阴液不足,筋脉失养之证,见第29条:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中千,烦躁吐逆者,作干姜.甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”芍药酸苦微寒,养营和血,柔肝止痛,而擅缓解拘急之功;甘草甘温,补中缓急,二药合用,酸甘化阴,阴复而筋得所养,则脚挛急自伸。钱天来 《伤寒溯源集》曰:“重与芍药甘草汤,以和阴养血,舒其筋而缓拘急,胫乃得申矣。”

3 加减变化 

3.1桂枝去芍药加附子汤:治太阳病误下后阳损较甚致表不解。见第 22条:“若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”陈修园在《伤寒论浅注》中曰:“若脉不见促而见微,身复恶寒者,为阳虚已极,桂枝去芍药方中加附子汤主之,恐桂姜之力微必助之附子而后可。”

3.2桂枝去桂加茯苓白术汤:治汗后脾虚水停而太阳经气受阻证。见第 28条 “服桂枝汤,或下之。仍头项强痛,翕翕发热无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓 白术汤主之。唐容川《伤寒论浅注补正》曰:“五苓散是太阳之气不达,故用桂枝以宣太阳之气,起外达则水自下行,而小便自利矣。此方是太阳之水不下行,故去桂枝重苓术,以行太阳之水,水下行则气自外达;而头痛发热等证,自然解散,无汗者必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗,发汗即所以利水也,此方重在苓术以利水,利水即所以发汗也,实知水能化气,起能行水之故,所以左宜右有。”成无己 《注解伤寒论》曰:“与桂枝汤以解外,加茯苓白术利小便行留饮。”小便通利,则邪有下行之路,故张仲景曰:“小便利则愈”。

3.3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤:治心阳虚惊狂证。见第112条:“伤寒脉浮,医者以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。本方由桂枝汤去芍药之酸苦阴柔,利于阳气的恢复和痰浊的消散。取桂枝甘草之辛甘化阳,以复心阳。生姜、大枣补益中焦而调和营卫,有利心阳之恢复。加蜀漆以祛痰浊,龙骨、牡蛎重镇潜阴以安定心神。包一虚 《伤寒芳讲义》曰:“此方以桂枝去芍药,专治卫阳;加龙、蛎、蜀漆,潜半表里之亡阳,而驱邪内解 。”

3.4桂枝甘草龙骨牡蛎汤:治火疗又下导致心阳虚而烦躁者,见第 1l8条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”方中小剂量的桂枝甘草汤温通心阳,且甘草倍于桂枝,是以心神浮动,用药宜甘缓,不宜过于辛散之故;龙骨牡蛎镇敛心神以治烦躁。全方相配,标本同治,则可安神除烦柯韵伯《伤寒来苏集》曰:“治火疗又下之,因烧针而烦躁,即惊狂之渐也。急用桂枝甘草以安神,加龙骨牡蛎以救逆。”

3.5茯苓桂枝白术甘草汤:治脾阳虚水停证,见第 67条:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧发汗则动经。身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本方为温阳健脾,利水化饮之主方。茯苓养心益脾,浅渗利水,利水而寓通阳之意;桂枝温阳化气,化气而藏利水之功。白术健脾燥湿,助茯苓治在中焦。甘草益气而助运化之力。四药相伍,正合尤在泾《伤寒贯珠集》曰:“茯苓、白术,以溢饮气;桂枝、甘草,以生阳气,所谓病痰饮者,当以温药和之。”

3.6茯苓桂枝甘草大枣汤:治心阳虚欲作奔豚证,见第 65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”本方为桂枝甘草汤加茯苓、大枣而成,重用茯苓利水宁心为君,配伍桂枝、甘草温通心阳,佐以大枣补脾而助健运之功故本方重在通阳化气以行水。心阳复,水饮去,则悸动可止。

3.7芍药甘草附子汤:治汗后阴阳两虚证,见第68条:“发汗病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。”芍药苦酸,养血敛阴;甘草甘温,补中缓急,两药酸甘化阴以养营血;附予辛热,补火助阳,温经复阳以实卫气。得甘草之甘,辛甘化阳;且附子性猛,得甘草而缓,芍药性寒,得附子而和,三药合用,有阴阳双补之妙。

3.8桂枝附子汤 :由桂枝汤去芍药,加附子,用量 (三枚)特大而成,治伤寒日久,风湿相搏,身体痛烦不利证。见第 17条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”这是太阳病的类似证,属杂病范畴。《内经》称为痹证,体现了《素问?痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。周禹载《伤寒论三注》曰“仲景用桂枝解外,必赖附予以温经,使经络肌肉无处不到,则无邪不驱矣,用三枚者,以其邪入深,易于表散,故必勇猛精进,而无取乎浚巡也。” 3.9当归四逆汤:由桂枝汤去生姜,倍大枣,加当归、细辛、通草而成,治血虚寒凝致逆。见第 351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,四逆汤.当归四逆汤主之。”柯韵伯《伤寒来苏集》:“此方用桂枝汤以解外,而以当归为君,因厥明主肝,为血室也,肝苦急,甘以缓之,故倍加大枣,犹小建中加饴糖发。肝欲散,当以辛散之,细辛之辛能通三阴之气血,外达于毫端,比麻黄更猛,可以散在表之严寒。不用生姜,不取其横敖也。通草即木通 ,能通九窍而通关节,用以开厥阴溘而行气于肝。”

3.1O当归四逆汤加吴茱萸生姜汤:治血虚寒凝兼内有久寒。见第352条;“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱荑生姜汤。罗东逸《长沙方歌括?厥阴方》曰:“若其人内有久寒,非辛温之品不能兼治,则加吴茱萸、生姜之辛热,更用酒煎,佐细辛直通厥阴之脏,迅散内外之寒,是又救厥阴内外两伤于寒之法。

4 合方变化 

4.1桂枝麻黄各半汤:治太阳表证日久,但证轻邪轻,发热恶寒如疟状。见第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,圊便欲 自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必瘁,宜桂枝麻黄各半汤。”桂枝汤调和营卫而不留邪,麻黄汤解表发汗而不伤正。剂量之小,意在缓行,为发汗之轻剂,正台病久邪微之治。许宏《金镜内台方议》曰:“桂枝汤

治表虚,麻黄汤治表实,二者均曰解表,霄壤之异也。此二方,合用之者,乃解其表不虚不实者也。”

4.2桂枝二麻黄一汤:治太阳病发汗后,大邪已去,余邪犹存,属太阳表郁不解之轻证。见第 25条:“取桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂技汤,如前法,若形似疟,一日再发者,汗出必

解,宣桂枝二麻黄一汤。”此与桂枝麻黄各半汤相比,剂量更小,发汗之力更微,主治证候亦轻。

4.3桂枝二越婢一汤:治太阳表郁内热证。见第 27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗, 宣桂枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解,因循失汗,里热已成。究其病机亦属表实内传阳明,以桂枝汤外解表邪,越婢汤宣发郁热,属于发汗轻剂而双解表里之邪。

4.4柴胡桂枝汤:由小柴胡汤、桂枝汤各半量合剂而成,治少阳兼太阳表证。见第 146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼 微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”用桂枝汤调和营卫,解肌辛散,以治太阳之表;用小柴胡汤和解少阳,畅达枢机,以治半表半里。本方是太少表里双解之轻剂。王晋三 《伤寒古方通》曰:“桂枝汤重解肌,柴胡汤重于和里,仲景用此二方最多,可谓表里之权衡,随机应用,无往不宜 。”

参考文献: 

[1]章碧明,李健.‘伤寒论》口渴辨治及其在临床中的运用[J].中华实用中西医杂志?2005,(9):1347. 

[2]王保林,李密,王敏.从《伤寒论》治疗下利探讨辨证论治与循证医学的异同性 [J].中华实用中西医杂志,2004,(19):2957. 

[3]方军.浅谈芍药在 ‘伤寒论》中的运用 [J].中华实用中西医杂志,2004,(8):1209. 

作者简介: 

林黄果 (1983一),男,汉族,广东湛江人,现为广州中医药大学第二临床医学院2002级在读本科生。 

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