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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

行走在方证路上 杨大华  

2017-07-01 15:27:20|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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行走在方证路上(1)

今天,那个口干的病人来了。

10月10日,这名50岁的妇人经同事介绍来诊。主诉是“口干”,好像有半年了?记不清了。口干的特点是夜间发作,白天口中无异常。她说自己每次都是被“干醒”的。醒后喝了一大碗水后继续睡去,如此一夜要醒2~3次。病人说自己并不觉得口渴。咽喉有时也干。其它的也没有异常感觉。血糖检测大约3.8mmoL/L。脉象沉弱,舌质淡红,舌苔薄白,咽部无充血。这些是她的基本资料。

我看到病人的门牙有一个过长,嘴唇常常闭不紧。于是,怀疑她夜间张口呼吸,口腔内水分丢失过多所致。但病人的门牙过长却不是近来才出现的,为什么以前没有口干?而且,病人说,自己有时也是用鼻子呼吸的,并非都张口的。再说,有许多人睡觉时也都张口呼吸,又为什么没有口干主诉?可见,睡中口干和张口呼吸没有必然关系!

当时用了七味白术散(颗粒剂),意欲健脾升津,开了5剂。但病人服第一顿后即把要带来问我:“你的药是否有反应?”随后告知手面和双膝盖发麻不适。我很不解。让她减量再服。后来电话联系,得知发麻感减轻。今晨有询问,答复口干加重,喝水似乎也不能缓解。并要求调换处方,我答应了。病人来了,但后续的方子还没有选好。情急中,用了甘草干姜汤(颗粒剂)。

平心而论,我一开始并没有看出是什么方证,现在也没有认准是什么方证,依稀中感到甘草干姜汤应该有效。像这样的情况既往也曾经遇到,但大多数都回避了。好像是范中林医案里谈到用大剂姜附方药治口干,但我没有那个胆量。当年立波兄也谈到用温药,他说这是下焦火虚,烧烧火就行了。从形象思维来说,正如锅中有水,但锅底无火,锅盖子一定是干的。烧烧火则水气蒸腾,锅盖子潮湿。这是上病治下的思路。从西医角度来看,可能是植物神经功能失调吧,西药也有用M受体兴奋药治疗的,叫什么名字,记不清了。大概是促进唾液腺分泌的。不过,这个应该属于功能性疾病。如果是神经系统实质性病变,则大多伴有别的症状。

从个人临证经历来看,疗效满意的大都方证明确,针对性强。像这样“医者,意也”的处方,常常以失望结局。“方证辨证是辨证的尖端”,这话千真万确!衷心地希望自己能沿着正确的方向前进,坚定不移地行走在方证辨证的道路上!

行走在方证路上(2)尿频、易惊/抑肝散加陈皮、半夏

这是一个10来岁的小女孩。幼儿园中班时受过头部外伤。

来诊时只是想开个单子查一下小便,原因是小便次数频多,每天10余次。在诊室外边的走道里,她很瘦,看上去不像10来岁孩子那样,频频地脱裤子叫着要小解。双手有时做着一些怪异的动作。其妈妈说,孩子夜里容易惊,有时遗尿。目前只能说简单的字句。据说外院检查有脑部小肿瘤。到过许多大医院,医生们说没有好办法。当时,想给她做一下腹诊,但其母将其抱到检查台时,她表现出异常的恐惧而大哭大闹。腹部异常地紧张而无法检查。征得其母同意,决定给予中医治疗。该用什么方子?

当时,头脑想到了抑肝散和甘麦大枣汤。从腹部表现来看,似乎比较适合甘麦大枣汤。但该方证以精神色彩为突出症状,而该病人则以发作性神经症状为主。至于小建中汤、四逆散等芍药类方,则以腹痛为主症,该患儿没有腹痛。这种表现,应该归属于“痫证”范畴。最终决定用抑肝散加陈皮半夏。给予7剂。今天上午,看了一下门诊日志的登记,孩子应该服药3天了,病情会怎么样呢?

电话那头的答复让我欣慰。其母说,夜间惊的症状有所减轻,小便次数也减少了,并说等药吃完后再来就诊。

这是我用抑肝散加陈皮半夏的第二个病人。第一个也是孩子,大概八九岁。症状为频繁的“吭”“吭”的打嗓子,仿佛咽部有痰吐不尽似的。而且,因为沙眼而频繁眨眼。腹诊肚脐左侧有压痛。用本方一周后基本不再“吭”“吭”了,但眨眼还是频繁。

抑肝散的腹证是左胁及腹部拘挛,腹肌无力,左腹部大动脉动悸亢进,腹部软弱。但这两个孩子却没有这样典型的腹证,一样用之有效。本方的组成为:柴胡、当归、川芎、茯苓、白术、甘草、钩藤。虽然柴胡用量不是最大,但仍可以视为柴胡类方。加味药常为陈皮、半夏;也有厚朴、芍药。用好了一张方就像打开了一扇门,对于神经紧张性疾病,我又多了一个临证思路。

行走在方证路上(3)腹痛、腹泻/人参汤

年近八旬的老翁,儿子和孙子带他来要求做一些检查,原因是不思饮食、腹泻,病程多长时间我记不清了。腹泻每天2~3次,每次量不多,没有粘液和脓血。检查的结果是左侧胸部几乎听不到呼吸音,反倒闻及明显的肠鸣音。心尖搏动在剑突下明显,左乳头附近根本听不到。胸片左侧膈肌上抬,心影偏向右侧。舟状腹,腹肌紧张,上腹部有压痛,但没有反跳痛。肚脐下腹白线处可以摸到明显的“正中芯”。这大概是我摸到的第四例“正中芯”了。手足异常的寒冷,脉迟弱。老人说,自己很冷。基本的情况大致如此。

我推荐老人用中药试试,他同意了。

根据手足冷、不能饮食、腹泻、上腹部紧张用了人参汤(颗粒剂)3天量。三天后,他孙子来取药,代诉病情好转,能进食。原方又开3天。其后便没有消息了。

从这个病人身上,我学到了两点。第一点是加深了人参汤腹证的感性认识。人参汤证腹证有两种,一是软弱无力,有振水音;二是腹壁发硬如板状。我看到的是第二种。这种状况见于极度衰弱的病人,因为皮下脂肪缺乏,腹壁如胶合板一样菲薄(大塚敬节经验)。这个病人的上腹部就像摸到一块胶合板,很薄又比较紧张。如果腹部鼓胀而腹肌紧张如板,那是实证表现。这种的抵抗是虚性兴奋,万不可认错。有些东西见过了,一辈子都忘不了。这种腹证,下次再遇到,一定会唤起记忆的。第二点是肚脐下的“正中芯”。这是肾气丸的腹证,而且病人好像也有夜尿多。当时也想过用肾气丸,但因为病人胃口差,碍于地黄对胃的不良影响,遂放弃了。如果病人手足热,胃口好,脉象不是迟而是数,我会毫不犹豫选择肾气丸的。我想说的是,从这个病人身上,我学到重要一点:一个病人身上可以有两个乃至两个以上的方证并存,只是这些方证有的表现急迫,有的表现缓和;有的表现突出而成为主诉,有的则表现隐匿乃至成为容易被忽视的“潜证”。它们在病人的一生中“排着队”来表现自己。而之前,我常常是一根筋思维,认为一个病人身上当下只能有一个方证。从而试图把所有的症状归纳为一个方证,现在想来,是多么的可笑啊!

真的打心里感谢这个老人。弱弱地问一句:老人家,您还好吗?您是不是张仲景先师派来点化我的天使呢?其实,每个病人都是点化医生的天使,从他们那里我们获得许多感性认识。“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”,书本告诉我们的是知识,临床获得的却是见识! 

行走在方证路上(4)头晕/苓桂术甘汤/白术

谢天谢地,她终于来了!

这是一个患有颈椎病的中年妇女,面色有些红,以头晕为主诉,颈部旋转时则尤其明显。但没有视物旋转如坐舟车的那种感觉。先是做理疗,后来要求吃中药。2012年10月6日来诊,当时舌象没有特殊表现,脉象沉,但不是很弱。给予苓桂术甘汤加泽泻的颗粒剂,其中还用了苍术。方中白术用了5袋,相当于饮片50克。开了3天量,每天分3次吃。3天后,病人没有来复诊,我跑了两次理疗室也没有找到她。到底吃药如何?我很期盼!在基层,病人吃了几天药以后杳无音信是司空见惯的事。有效了,再来复诊,我打心里感谢!没有疗效,还来复诊,乃至告知并谢绝复诊,更让我感激!时隔9天,终于来了!

“怎么样?”我问。“怎么又晕了?”她说。答非所问。

原来她服用3天后头晕缓解,但因为农忙停药,头晕又回到服药前的状态。我继续问:“耳鸣如何?”耳鸣是她的另一个症状,但不是本次就诊的目标。“耳鸣倒是基本不发作了。”治此愈彼了。不管怎么说,这个结果对她对我都是福音。“头晕半年多了,哪能几付药就除根呢?!”我说,“再坚持吃吃吧!”于是,又开了5剂。

现在说说我为什么要用这么大剂量的白术?那是因为看了《河南中医》1997年第3期185页李华先生写的“白术为治眩晕要药”一文。这是我很喜欢的一篇文章,我偷个懒把原文粘贴一下。以下为原文:余之宗兄曾病眩晕,据证情笔者投以补中益气汤加减与之。方中白术之量,初用为15克,药下数剂后,诸症悉减,惟眩晕仍迟迟未尽消失,乃求教于老中医姜发。姜老曰:“方可也,惟白术之量何其小也,宜倍增之。”余依姜老之意,增白术为30克,再进3剂,眩晕之证即完全告愈。现姜老业已作古多年,余虽未能有机会再面聆其教,但白术于眩晕证之功效则耿耿于怀,乃遍考历代医籍。《名医别录》白术“主……风眩头痛。”此为白术治眩晕的最早记载,而《伤寒论》《金匮要略》仲景于其所制之眩晕名方,诸如苓桂术甘汤、泽泻汤、近效术附汤等亦均重用术。而且二书中凡治疗范围中有眩晕症状的方剂诸如五苓散、真武汤、桂枝芍药知母汤及后世之《备急千金要方》、《外台秘要》、《严氏济生方》、《证治准绳》、《慎斋遗书》、《医学心悟》、《中医诊疗要览》等医籍所载之治眩名方亦均有白术。其中,《医学心悟》之半夏白术天麻汤,原书载白术之量倍于半夏,二倍于治眩名药天麻,而《严氏济生方》之芎术汤、《证治准绳》之白术饮不惟用白术而且均以之为君药,此岂偶然乎?笔者多年来每每以白术为主治疗各种眩晕证,如以《中医诊疗要览》之连珠饮(苓桂术甘汤合四物汤)治疗排尿性晕厥、低血压;以之加葛根、川羌、鹿含草等治椎—基底动脉供血不全之眩晕;加半夏、泽泻治疗内耳性眩晕等证,收效均甚为满意。

李氏体会:1应用白术治眩晕,不必拘于痰饮与火的临床见证,除肝阳上亢及舌红无苔,或舌苔黄燥外,其余诸型眩晕均可选用。2应用白术治眩晕用量宜大,成人不宜少于25克,内耳眩晕可用至50克。3白术质润气香,一经炒炙,香损质枯大失其性。近人研究证实,炙白术其挥发油损失约15%以上。而挥发油很可能是白术治眩晕的主要成分。所以白术治疗眩晕,最好用生品。

这个病人也是我第一次用这么大剂量的白术,意外的疗效是耳鸣也好转。其实,不论眩晕还是耳鸣,从古人朴素的病理观来看,都可以归纳为水饮上冲。在古医道那里,气、血、水、火是致病之源,治病无他,惟除之耳!用经方,最好能回到古医道的思维里去。 

行走在方证路上(5)前臂红斑/桂枝茯苓丸加薏苡仁

60多岁的老妇人,有糖尿病高血压、脑血栓病史。前一阶段因为含服硝苯地平出现不良反应,面部烘热潮红,用桂苓味甘汤3剂治愈。来诊时要求治疗前臂背侧面的红斑。此红斑是2个月前一次碰伤,随后出现而不消失。刻诊时见红斑色泽鲜红,约古钱币大小。压之并不褪色。自诉外用药膏无效。当时我也很困惑,没治过这类疾病。一般而言,外伤后皮下出血应该是紫色的,2个月了,还依然鲜红,不可思议。但还是断为瘀血。用什么方?一刹那想到桂枝茯苓丸,用方理由是出于直觉。考虑到薏苡仁有营养皮肤作用,还是加了该药。当时开了5剂,当5天后没有复诊,直到今天才来。

“怎么样?”我问。“好了!”她说。捋上袖子,我诧异了:红斑不见了!局部只留下浅浅的色素沉着。我原以为红斑会变淡,不会一下子消失的,真是出乎意料。后来,又开了5剂巩固疗效。病人说,红斑消失后因为服用“痢特灵”过敏,手肿,遂在家输液治疗。过敏治愈后才来复诊。平心而论,这个病人的疗效是意外的,并不是辨方证的结果。来一次回顾性诊断,做一次事后诸葛亮吧!

首先,该红斑病史长达2个月,类似于“癥病”的病程。是否可以理解为“癥病”在皮肤呢?其次,病灶色泽鲜红,压之不退色,提示属于充血性病变,可以视为气血上冲之状态。既有上冲,则苓桂剂的选择有了落脚点。最后,来看看今西一郎对桂枝茯苓丸的论述。他说,本方频繁使用于有炎症和充血的妇科病及皮肤科外科疾病......其标志是下眼睑、牙龈充血。本方多用于有炎症、充血的红斑期或丘疹期(肉眼看上去一般呈鲜红色)的湿疹、荨麻疹、皮炎。鲜红的面疱服本方也有效。很显然,我是不自觉地撞上了方证。今西一郎的话平时也看过,但却没有往心里去,而今天再看则显得格外亲切。事实上,当你带着问题来读书,往往有惊喜的发现。福尔摩斯有一句名言,大意是说:“华生,你看到了一切,却什么也没有观察到。” 哎!漫无目的的阅读和带着问题的查阅差异竟是这样大。

现在,可以得出个人的经验提纯:皮肤病,色泽鲜红,压之不褪色,桂枝茯苓丸加薏苡仁主之。      

行走在方证路上(6)腹痛、腹泻/黄连汤

50岁男病人,住在敬老院。主诉腹痛腹泻20余天。腹痛以上腹部为主,一痛则腹泻。大便呈水样,无粘液、无脓血,无里急后重。腹泻次数2~3次/天。食欲不佳。既往有咳喘病史。静脉输液抗生素疗效不明显,要求中医治疗。对于像这样西医治疗不理想的病人,我很乐意接诊的。一是病人经过西医治疗不效,通常会很铁心地看中医,从而很认真地吃中药的。而一旦疗效满意,则会成为中医的铁杆粉丝。下次看病还会选择中医,并且还会宣传中医,把亲戚朋友介绍给中医的。二是,这样的病人疗效才能体现中医的优势,让中医人找到优越感。好了,闲话少说,来看病人。

其人当时穿了不少衣服,诊脉时双手比较冷。脉象沉,其余没有明显异常。起初,由腹泻水样便想到干姜类方和附子类方。根据腹泻水样便、手冷、脉沉及食欲不佳想到了理中汤。但此腹泻是继发于腹痛之后,不应该作为主症。一痛就泻让人想到痛泻要方。但痛泻要方证不该为水样便。根据腹痛、腹泻水样便、手冷、脉沉想到了真武汤。这时,突然想到应该看看舌象。于是,让病人伸一下舌头。不禁吓了一跳。舌质偏红,舌苔黄厚而腻。排除染苔后,这种舌象让我立即排除真武汤。根据腹痛、舌苔黄厚腻,再细问病人还有微微的恶心感觉,于是,最终决定用黄连汤。第二天,病人来医院看望敬老院的其他住院病人,顺便来了门诊,告知有了食欲,大便不再如稀水样了,舌苔退了许多。今天,又看到病人来院,得知饮食较好,无腹痛、腹泻了,还有少许黄腻苔。

虽然取得了疗效,但细细想来觉得自己很鲁莽,还不能做到入细程度。为什么不能多收集一些资料再下诊断呢?为什么先入为主呢?为什么一叶障目不见森林啊?本例的舌象不正是前人所说的“独处藏奸”吗?险些掉进思维的陷阱!所谓的“独处藏奸”,应该是方证的特征性表现。这些藏奸的“独处”,有时表现在舌象,有时表现在脉象,有时表现在腹证,有时表现在哪一个不起眼的小症状。而这些,呆呆眼就极容易被放过。据说,当年军统监视李济深先生,特务们在李府周围布下了天罗地网。这是,来了个老中医乘着轿子进了李府,特务们盘问得知是给李济深看病的。过了一会,老中医又乘轿离开了。晚上,特务们回来汇报当天情况。结果被头头大骂一顿。特务们莫名其妙,头头说,李济深跑了。特务们还是不解,明明是老中医一来一去,没看到李济深出来啊!头头更来气了,蠢材,他不会化妆吗?进去的是老中医,出来的是李济深。

是啊,人会化妆,方证难道不会“化妆”吗?这个病人给我辨方证又上了一堂重要的课。

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