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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

跟王三虎教授经方临证的收获和体悟  

2017-07-01 15:34:41|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一、跟诊机缘

第一次听到“王三虎”这个名字,是大二暑假在我师父家跟诊的时候,他老人家看了王三虎老师的书大加赞赏,对我们说:“你们学校是不是有王三虎这个人?王三虎这个人有本事,写书实在,都是干货,能把自己的经验都分享出来,是真正的仁心仁术”。后来我的师父用王三虎老师的海白冬合汤加减治疗一个肺癌晚期的病人,服药五剂肿退,咳停,痛止,更是给我留下了深刻的印象。第二次听到“王三虎”这个名字,是在一附院的一次学术讲座上,当时讲的是“风邪入里成瘤说”和“结胸就是恶性肿瘤的胸腹部转移”,由于时间问题,王老师的讲课没能完全施展开,那时我的基础也还不足,所以听得似懂非懂,也就一直留下了疑问。第三次认识王老师,是大五实习回校后,通过我的同学谭明坤加了王老师的QQ好友。谭明坤在实习结束前的十多天到王老师那里跟诊,回来后跟我分享了学习王老师运用经方的收获。然后,我非常兴奋的把王老师发到空间里的讲稿“我的经方我的梦”都整理到自己手机上,一口气读了两遍。王老师讲经方都是有感而发,有理有据,有血有肉,有临床案例支撑,与有些无病呻吟,牵强附会的注解形成鲜明的对比。古往今来以经方家自居的人不少,但真正把经方展开了运用的人不多。对于茯苓杏仁甘草汤、蒲灰散、当归贝母苦参丸、瓜蒌瞿麦丸、三物黄芩汤之类古今鲜有人涉足的方子,王老师不仅常用,而且理清了用方的思路,取得了良好的疗效。

怀着激动的心情,我在QQ上给王老师发了如下的自我介绍:王老师,您好!我叫卢航,是广西中医学院大五的学生。我有一个同学叫谭明坤,他今年四月份跟你学习了十多天,我通过他加了你的QQ,有幸拜读了你的大作《我的经方我的梦》,收获特别大。以前也读过一些解读《伤寒》和《金匮》的著作,但多是在理论上绕圈,讲得不够实际,而你讲的经方有理论有临床,而且能用来治癌症等大病、重症,有感而发,有血有肉,让我很是受益。像蒲灰散、茯苓杏仁甘草汤、当归贝母苦参丸这样的方子,别人讲解的时候都是一带而过,更不要说在临床上运用了,而这些方到了你手里却能治疑难杂症,而且讲得有理有据,给我们这些学生打开了运用经方的大门。我和谭明坤都是平时在学校学习,寒暑假在自己的家乡跟师学习,幸运的是我们得到了正确的指引,从大二开始背诵《长沙方歌括》《金匮方歌括》《时方歌括》《汤头歌诀》《瀕湖脉学》《医学三字经》《药性歌括》和一些针灸歌赋等,同时反复诵读《伤寒》和《金匮》原文,到现在基本完成了以上内容的背诵和阅读。但是怎样在临床去运用这些理论知识,对我们来说非常需要跟随王老师这样的经方大家学习,所以想去柳州跟你学习一段时间。

由于担心自己是本科生,而王老师可谓是全国知名的中医大家,他未必有时间和精力来带我们学习,所以在自我介绍的时候还特地将自己的中医基础罗列了一番,用现在的流行用语来说“为了能跟王老师学习,我还是蛮拼的”哈哈。而王老师却非常干脆的答复我“可以”。2015年6月9号早上,我和谭明坤来到了王老师的诊室,王老师平易近人中带着幽默爽朗,简单的自我介绍后,我们开始了跟诊的第一天。

二、脉诊拾零

我们跟诊的第一天的第一个患者是一位中年女性,肺癌。患者自称是冯世纶教授的学生介绍到王老师这来的。对于这个患者,王老师双手同时诊脉。然后对我们说:“张仲景说‘诊脉当知太过与不及’,这个人左寸弱,心与小肠不及”。又经问诊得知,患者从事教师工作且身兼学校行政管理,平日操劳过度。王老师接着说:“我认为这病还是从劳心而得,操劳过度,正气先亏,邪气易犯,逐渐形成了这个病”。然后给病人办理了入院手续,准备进行系统的中医治疗。

“诊脉当知太过与不及”,王老师高屋建瓴,一语道破了诊脉的要义。记得,大二时看任之堂主人的《医间道》,里面讲了他祖传的脉法,这种脉法也是双手同时诊脉。他讲到把脉首先要把出“郁”脉,什么是郁脉呢?书中的原文是这样的“郁脉:从意而论,乃不畅之意; 从形而论,乃脉形稍粗。此脉单从一粗细而确定,故而临证容易取得,此粗细,乃相对而言,即左右寸关尺,六部相对偏粗的部位…………郁脉主要是确定病变的部位。左寸出现郁脉,心脏出现问题或左侧头部出现问题;右寸出现郁脉,肺脏出现问题 或右侧头部出现问题。左关出现郁脉,肝胆出现问题。右关出现郁脉,脾胃出现问题。左尺出现郁脉,左侧腰腿部出现问题。右尺出现郁脉,右侧腰腿部、子宫或膀胱出现问题…………先总按,即同时切寸关尺三部脉象,找出郁脉,没有郁脉,则找出细脉(细脉脉形与郁脉相反,反应脏腑亏虚),很多时郁、细同见(各脏腑情况不一,有亏损的,也有邪气所客的)再分取,即对于总按发现有问题的部位,分别单独切诊,确定所患何疾病。”当时看了似懂非懂,但基本记得他里面讲的内容,在听完王老师讲上边这个患者的脉象后,一下子联想到了《医间道》里讲“郁脉”的内容,恍然大悟,简而言之:“郁脉”就是“所过脉”和“不及脉”之和。

一个多小时后,来了一个老年男性患者,由于年老耳聋,交流不便,由其家属代述病史如下:持续低热一月余。伴有头晕、口渴不欲饮、胁下及腹中不适、大便时干时稀、小便淋沥不尽,舌暗红水滑,苔白厚腻。有糜烂性胃炎、结肠息肉、肾积水病史。王老师诊脉后对我们说:“来来,你们都来看看这个脉”。然后从座位上站起来到诊室门口走了走。我与谭明坤都诊得浮、滑、数、弦,双寸偏沉,双尺浮甚的脉象。研二的杨学姐诊得弦脉。几分钟后王老师回到座位上,问我们:“什么脉”?我回答说:“浮、滑、数……”。王老师看着谭明坤说:“你说”。谭明坤说:“我和他差不多,浮、滑、数……嗯……”。最后王老师让学姐回答。学姐就两个字:“弦脉”。王老师严肃的对我和他明坤说:“你们听她怎么讲的,这就是一个弦脉嘛!怎么搞得那么复杂,云里雾里的,谁听得懂,不要一下子就走到小路上去了”。随后哈哈哈的笑道:“紧接着什么就出来了?小柴胡汤嘛。你们看他头晕、胁下腹中不适、脉弦、舌滑厚腻……小柴胡汤本来就能疏通三焦而利水湿,就用小柴胡汤原方,不信我们几天后看效果。”开好方后又补充道:“你看他这个这么多情况,胃、肠、肾积水、发热……你要是这样去考虑,这个病怎么治”。

这个案例给我启发很大,就诊脉而言,改掉了我习惯性的毛病——一上去就专到“脉眼”里去了,流散无穷。经方诊脉当有的放矢,简明扼要,不能流散无穷,一下子就走到小路上去。一个病人通常会兼有多种脉象,但不是每一种都要去分析,应当结合其它三诊,找出需要的脉象。王老师并没有说,你们把出的脉象是错误的,而是说不要一下子就走到小路上去了,说明这个病人确实存在浮、数等脉象,但不应该从这上面去入手。

关于诊脉,还有一个病案给了我启发性的思考。这是跟诊的第二天,一位中年女性患者,慢性肾炎15年。颜面浮肿,面色尚可,困乏乏力,脚肿,按之凹陷,腰痛,头晕,不恶心,咽干,二便调。舌淡红,苔薄黄,脉沉细,双尺弱甚。伴高血压15年,血压控制尚可。尿常规见隐血。王老师让我们说用什么方,我和谭明坤说用真武汤加减,杨学姐说用杞菊地黄丸。王老师笑了笑问我为什么。我答到:“因为这个人浮肿,腰痛,双尺脉沉弱”。王老师说:“你这就成按图索骥了,这个病人情况复杂,你的讲法治疗单纯阳虚水泛的浮肿还可以。这里就要用到辨病和辨证相结合了,她这个应该先辨病,属于我们中医的关格病的前期。三焦阻滞,决渎失司,气机升降失常,清阳不升,浊阴不降,所以该用小柴胡汤合苏叶黄连汤,疏通三焦,升清降浊。再看她这个尿中有隐血,其实就是郁久化热,热入血络的早期表现,不要等到她有明显出血了再去治疗,所以在前面的基础上再加上犀角地黄汤”。说着把处方开给了病人。

我又问到:“王老师,这个病人她的双尺脉沉弱……这?”王老师说:“先看症状,辨病,还弄不清楚再参看脉象,不要一头就扎到脉象里去。就算是看了几十年病的老中医也不能看看脉就断定病人是怎么回事,他也要先望诊,听病人说。”王老师讲到这里,使我想到了《难经》上的一句话“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧”。以前对这句话一直理解不通,主要是因为对第二句和第四句有疑惑。“闻而知之谓之圣”,我们教材上对闻诊的解释是听声音和闻气味,我以前就想这个望诊吧还有神气、面色、形态、舌象等这么多信息给你去望,能通过望诊判断病情确实很厉害,称之为“神”也不为过。但闻诊就凭听声音和闻气味就能判断病情,这也太匪夷所思了,岂不是比“望而知之”还厉害。而就是王老师刚刚那句“老中医……他也要先望诊,听病人说”,这个“听病人说”让我对闻诊有了新的见解,我认为这个闻诊,除了听声音的异常和闻气味外,还包括主诉,因为主诉通常是不需要问的,而是病人一来就主动的把最难受的地方告诉你,这与医生有目的的去问病人是有区别的。这样一来,这句“闻而知之谓之圣”就讲得通了,他需要病人的自述,但不需要医生开口问就能判断病情,所以“闻而知之谓之圣”处在神和工之间是很合理的。至于最后那句“切而知之谓之巧”,以前一直觉得切脉判断病情那是何等厉害的功夫,怎么会排在望、闻、问后面呢?尤其是排在问后面,这也太耻辱了吧?现在终于明白了,我认为,这个“巧”并不和“神、圣、工”形成次第关系,而是游离于“神、圣、工”之外,应当理解为常规方法之外的巧取之法,但不是每个患者的治疗都需要常规之外的巧取,如果刻意的追求“巧”,往往容易弄巧成拙。《孙子兵法》里讲“兵无常势,水无常形”,又讲“凡战者,以正合,以奇胜”,兵法里有常有变,有奇有正,徐灵胎说:“用药如用兵”,辨证之中又何尝不是暗藏兵机呢?我们中医的辨证也是有常有巧的。

三、医案两则

(一)、久泻从桂枝汤论治

叶某,男,19岁,2015.6.12,三诊。大便溏烂,一日1~2次。近半年以容易感冒为最大苦恼,喷嚏流涕,头身不适,畏寒自汗,舌淡脉弱。自述吃附子离中丸后口干不适。

因一二诊时,我们未能得见,现据病历将一二诊情况补充如下。

一诊,2014.7.17。大便溏烂反复一年多,天气变凉或进食凉物则便溏。怕冷,形体消瘦,纳少,晨起时偶有反胃感,寐可,小便调。舌红,苔薄白,脉滑。2013.12.18,中南大学湘雅二附院胃镜:非萎缩性胃窦胃炎(流血/渗出型)伴糜烂。肠镜:末端回肠改变,考虑淋巴滤泡增生。辨为泄泻(寒热错杂),处以乌梅丸加减30剂。

半年后二诊,诉症状较前减轻,舌红,苔白,脉滑。以上方再进30剂。

三诊时,王老师把完脉后,灵机一动,对我们说:“他这个情况让我有了新思路,《伤寒论》276条说‘太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤’。他这个自汗,易感冒,其实就是现表证。我的理解,太阳腑证就是小肠的病症,手太阳小肠经嘛。而276条说‘太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤’,应该与32条‘太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之’对比起来看。按我的理解,32条的‘太阳与阳明合病’也是太阳腑证。32条是讲无汗时太阳病有小肠方面的症状,用葛根汤;276条是讲自汗时太阳病有小肠方面的症状,用桂枝汤。”说完便开出了桂枝汤原方,加了一味葛根。然后补充道:“为了保险起见,我们再加一味葛根”。最终以桂枝加葛根汤六味药为颗粒剂,20剂不过200元,低于来回路费。至嘱5剂后,来电告知效果。后如期来电,告知服药5天,感觉舒适,只有大便2次,接近成形了,惟喷嚏还在。当时开完药后,王老师还给我们补充讲了几句,大概意思是:从另一个角度看,这个病人的病情变化也体现了六经传布的一些规律,方药对证则病可由阴经转入阳经,转入太阳则现表证,则病可由表而解。

(二)、白虎汤加味治疗糖尿病软组织感染

周某,男,56岁,2015.6.12。项部疖肿如巴掌大2月余。暗红,肿痒,不痛,扪之结硬。胸前暗红,自觉双脚发凉,食多,眠少,舌红,苔黄微厚,脉滑。伴有糖尿病病史3年,两个月前因并发背部皮肤感染而手术。辨为阳明郁热,处以白虎汤加味。具体方药如下:天花粉30,生石膏30,知母12,黄芩12,黄连10,苍术12,人参12,黄芪30,山药12,白花蛇舌草30,红参12,玄参12,二花30,连翘30,黄柏12

王老师边开方边解说到:“《伤寒论》第350条‘伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之’,这个人后项前胸发红,脉滑,下肢厥冷,多食易饥,都是内有郁热的表现,是白虎汤证。从西医的角度讲就是糖尿病血糖控制不好,并发软组织感染。‘诸痛痒疮皆属于心’,而且睡眠差,心经有火,所以黄连是非常重要的。加二花、连翘、玄参消痈,花粉生津止渴,消痈排脓。山药补脾肺肾之气,益阴,促进体内糖代谢。”

四、医话拾零

1、辨病和辨证同样重要,现在大家都强调辨证论治,却丢了辨病论治,辨因论治……张仲景讲“痞坚之下,必有伏阳”,就是在辨病,凡见“痞坚”之病则可得出“伏阳”的基本病机。

2、舌胖大,苔白腻的失眠,就是半夏术米汤证。

3、中风多为风火相煽,泻火则风不得与火相抟而自散。小续命汤用石膏、黄芩就是这个意思,弄不清楚的话他原方怎么用我们就怎么用,弄清楚了就更好办了。

4、半夏泻心汤寒热并用,辛开苦降,干姜一散就开,黄连一苦就降,一开一降中焦就健运起来了。黄连就是苦味健胃药。

5、商陆是补虚逐水药。我有个研究生曾用商陆30克治疗血小板减少而获效。考究其源流,张仲景治疗“大病差后,从腰以下有水气者”的虚性水停所用的牡蛎泽泻散中就用了商陆,而且用量不小,与其它药等量。再反观十枣汤这样治疗实证水饮的方子,就没有选择商陆这味药,这也能反证商陆是补虚的。另外,民间对商陆有“土母鸡”的别称,也可作为佐证。

作者:广西中医学院  卢航

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