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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

读伤寒、写伤寒、用伤寒——谈我的治学之路  

2017-07-02 12:52:24|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自微信号伤寒论经方学堂

笔者自幼涉足医坛,至今已足40多个春秋。在家父的熏陶、师长的教诲、友人的帮助下,我对《伤寒论》(本文简称“伤寒”)由初识,到深读,到灵活运用,经历40多年的艰辛耕耘,今天也不敢称伤寒家,充其量能算一个伤寒园里的老学生。

若问我是如何治伤寒之学,那就是“读伤寒、写伤寒、用伤寒”。在这条路上有曲径深谷,亦有豁然坦途,但更多的是找不到答案的疑团,值得进一步深化和提高的问题和课题。估论它是可以借鉴的,抑或是教训,写出来供后之学者参考,或许会有益处。

读伤寒

我初读《伤寒论》的年头,还是在家父身边的书童,白天随诊,接待病人,抄写处方,有时还为来诊来访者递烟泡茶。读书主要是早晨和晚上。早晨可是黎明即起,洗漱之后就端起书本,琅琅读将起来;晚上可是挑灯夜读,到眼皮打架方睡。

启蒙的第一本书是陈修园的《医学三字经》,在“医学源流篇”有这样一段话:“医之始,本岐黄,灵枢作,素问详,越汉季,有南阳,六经辨,圣道彰,伤寒著,金匮藏,垂方法,立津梁……”简单的几句,阐明了《素问》、《灵枢》、《伤寒》、《金匮》的相互关系。

读之后颇感医学之源远流长,尤其是“六经辨,圣道彰”、“垂方法,立津梁”四语对我很有启发,深感《伤寒论》是一部医圣之作,医家必读之书。当时向家父提出要读《伤寒论》,没想到不但没得到允许,反而挨了一通训斥。

家父批评我好高鹜远,连汤头都背不了几个,脉诀还没读完,就想读《伤寒论》……时过1年,我读完了《药性赋》《濒湖脉诀》、《医学三字经》等启蒙读物,才获准读《伤寒论》。

初读《伤寒论》。出于崇尚和好奇的心态,读得认真、虔诚。可没读几天功夫就烦了,连规定每天读五条都背不出,花了大半年时间,起早摸黑,还是不能全部背诵出来。

因为它以太阳病贯首,接着是发热、恶寒等症状,很容易这条搭到那条,不像汤头歌、三字经之类读物,有律有韵,读起来朗朗上口。所以,读了大半年,反而产生了模糊思想、畏难情绪,甚至怀疑这种经典,究竟有多大用场,能指导临床实践么?

再读《伤寒论》。这是1954年在江西省中医进修学校期间,又有一种新鲜感。那时是姚荷生教授授课。一则是经典,自己读不懂;二则是省城威望卓著的名医授课。

基于这两个原因,上课非常认真听讲、记笔记。姚老讲课,深入浅出,一条一条剖析,由《伤寒》讲到《内经》,由《伤寒》讲到《金匮》,由《伤寒》讲到《温病条辨》,把几个学科的理论有机地联系起来,举一反三,纵横贯通,听了茅塞顿开,无形中自我反省过去死背硬记的弊端。

姚老的教诲似乎使我略略品味到一点《伤寒》的真谛。姚老讲课的特点,善于结合临床,而且还生动活泼地介绍他敬仰的谢桑扶先生的经验。

有一病人,高热持续,便秘不畅(作者按:本案可能是急性胆囊炎),几经周折,后经谢老诊断,用大承气汤,一服热退便通,其病霍然。从进修学校回县工作,在临床上用伤寒方药,有了一点点长进。

三读《伤寒论》。这是1959年,我考入江西中医专科学校(即中医学院的前身)。当时主讲《伤寒论》是万友生教授。万老的课堂教学对我影响很深,获益良多。首先他的教态、板书吸引了我。课堂演讲循序渐进,层层深入,犹如剥茧抽丝,生动活泼。

其二,万老的伤寒学术思想特点之一,主张“发皇古义,融会新知”。他对六经病机赋有新说,把体质与病候有机地结合,阐述伤寒的病机清晰明了,对后学颇有启迪。第三,万老在临床运用中亦颇具待色,他的温降高血压,用吴茱萸汤治高血压病的案例,显示了他的临床根底和卓识。

四读《伤寒论》。1960年的秋季,学院送我去成都中医学院,参加全国第二期伤寒师资班学习。在这里半年时间,专修《伤寒论》,由邓少仙教授主讲。邓老是西南名医,有“邓伤寒”的雅号。他的学术观点,强调气化学说。

开课时就“伤寒中的几个问题”,突出“医不离气化”的主旨,认为凡是医学的理论,临床的经验都不能离开气化学说,否则不知其变。医学离开“气化”变化法则规律,就变成了无本之木,无源之水。他就什么叫气化,怎样解释,怎样掌握气化规律,作了详细的阐述。

所涉及的“五运”、“六气”、“十天干”、“十二地支"、“标本中气”、“司天在泉”……这一套理论,真把我带到虚无缥缈的境界。后来,多听些时间,加之涉猎些“运气学说”的资料,才悟出点道道。应当承认,这些气化理论,从本溯源,还真是中医理论的基础,也是解释《伤寒论》的说理工具之一。

40个春秋,摸索了一条读《伤寒论》的路子。概括地说,“熟读、理解、运用”三者的综合,就是治伤寒之学的正确道路。

熟读是在原著上下功夫。对《伤寒论》的纲领性条文,病机辨证的条文,诊断鉴别的条文,有方药的条文,都要读得滚瓜烂熟。除此,还应读些有代表性的专著,如成无己《注解伤寒论》等,以期加深原著的消化吸收。

理解是指对原文的深入了解。我认为理解原文,重要的是尊重原文的本意,比如“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,这条原文是提示表证、表脉的本意,这样解释即可,无须附会作解。理解是要前后联贯,对比演绎分析。

如上述表证提纲,必须结合后面的表实证条文,综合起来分析,这样表证的全貌就概括无遗了,当然,在理解原文的基础上,借鉴一些注家的见解,选择几家注本,一则帮助理解原文,一则也扩大视野,帮助思维。读几本伤寒注本是必要的。至于运用的问题,这里先略而不谈,本文第三部分,再专题论述。

写伤寒

说起写伤寒,自感惭愧。打从50年代初涉医坛,即开始写伤寒方面的文章。由于写作基础较差,加之资质鲁钝,虽然写了不少,可是“百发不中”,一篇文章也没发表。

自入中医学院后,一边学习,一边写作,到50年代末,才陆续在杂志上登一些“豆腐干”样的短文,主要是个案报道。直到1963年才发表四五千字的理论探讨性文章。1年之中有1?2篇与读者见面。

60年代末,北京的中医杂志,广州的新中医,浙江、上海、云南等地的中医杂志相继发表我的文章。这个10多20年中,确实写了不少,加起来有80余篇,字数多的达2?3万字的综述,字少的个案也写。

这个时期的写作,对我来说是锻炼的极好机会,自己规定任务,一个季度一定发表1篇,以见报为准。所以,每年都有4?6篇伤寒方面的文章,有的杂志1年用我2篇,真称得上是“高产作家”(当然,这很不谦虚)。

回首看看,从60年代末到80年代中期,可以说是“产量”与年俱增,全国各大中医杂志、国际学术会议,都发表了我的伤寒习作,甚至还有东渡日本的文章。今天,我粗粗地将过去的伤寒文章归类一下,大体上写了这么几方面的题材:

一是个案报道。

这可以说是当年的开台锣鼓。看了一个病,治得很顺手,疗效很好,就想到把它公诸于众,让大家去评说。比如,我写的当归四逆汤治痛经、治冻疮、治无脉证,甘麦大枣汤治室女经闭,苓甘五味姜辛半夏汤治痰饮,芍药甘草汤合四妙散加味治湿热痹证等等,介绍一方一药的运用。

我认为这类文章写出来,对临床医者有参考价值。尽管它在统计学上无价值可言,但对全面验证伤寒方药是有益处的,确有抛砖引玉之功。比如我在写伤寒方药运用综述时。

查遍了解放前后的中医杂志和有关医案,均未能找到麻黄升麻汤的案例,直至80年代末,《新中医》报道过2则,实属稀罕的病例,能说个案没有价值?所以,我主张个案报道,应给予足够的重视,继续写下去会有好处。

二是理论探讨。

伤寒学术理论探讨文章,实在是纷繁杂众。但理论归纳整理者又更多,诸如六经的实质问题、六经与气化关系、病因病机问题、脉学问题的探讨、舌象的研究、八法运用的探讨等等。这类文章无疑是对伤寒的本旨作了各种发挥,是有其意义的。

我写了不少这方面的归纳整理性质的文章,对于帮助理解伤寒原意是于人于己都有好处的,应当继续分门别类地写下去,能够羽翼伤寒,发伤寒之未发。但我想在整理的同时,要注重发挥,那怕只有点滴新意,比之于单纯的归纳整理会更有益。

比如,我曾写过一篇“略论伤寒救阴法”一文,虽然是以病案为基础,把《伤寒论》中能够救阴的方药运用串起来,从理论上加以阐述,并以病案坐实,使之得到印证。

这样的文章我自认为是有新意的,发挥了伤寒的本旨。因为前人都是认定,伤寒法在救阳,方药以温为主,所以,我提出伤寒有救阴法的事实,从理论上和临床实践都是能够成立的。

这一理论的提出,虽不能说是揭示了伤寒有救阴法,但毕竟比之过去所提的伤寒“存津液”之类的观点,更进了一步,更全面地发展了伤寒的治疗大法。而不能认为伤寒只救阳不救阴,只用阳药不用阴药,应当看到伤寒的治法中亦有救阴的存在,并且为后世医家,奠定了救阴法的理论基础。当然,准确地说,伤寒是长于救阳,而略于救阴。

三是综述报道。

这种综合整理的文章,也有它的益处。因为它能够容纳大量的资料,对读者受益很大,有条件有时间应当多写。我曾经写过一篇长达3万字的综述,命题为“国内运用伤寒方药的概况”,这篇文章的时间跨度将近50多年,最早的报道是20世纪30?40年代的《光华中医杂志》。

最晚是1980年底的各种杂志近40余种,收集300多篇文章的伤寒方药运用,广泛地展示了伤寒方药在临床运用的价值,深受读者的好评。另外,我还写过一个方的临床运用,如《白虎汤的临床运用》综述,收集了大量的资料,从一个方可看出伤寒方药运用的广泛性,一个白虎汤涉及到25个病种,其实用价值的广泛性十分可观。

四是教辅文章。

我在课堂里度过一段漫长的岁月,对于如何讲好一堂课,特别是讲好《伤寒论》,还是有点肤浅的体会。我曾撰写过“《伤寒论》的课堂教学要落到临床实处”一文,这篇文章虽然讲的是《伤寒论》的课堂教学,但也提出了一个问题,即《伤寒论》的课堂教学要落到临床实处。

这个问题于教师来说,要求是严格的,要有临床实践,才能讲活《伤寒论》。如果停留在条文的对比,说文解字,随文演绎,尽管教师能口若悬河,讲课娓娓动听,像鲁迅说的甲乙丙丁,条理层次分明,笔记清楚(这方面固然重要),但更重要者还是把课堂与临床结合起来。

用实际病理病因来衬托《伤寒论》原文,又用原文来指导治病,这样有板有眼的教学,似乎比较单念书本理论,无论是记忆还是理解都会更深刻。日人学者有个比喻说:要把《伤寒论》当病人,病人就是《伤寒论》。此话深刻地描绘了理论与实践的关系,由此可见一斑。

我认为,《伤寒论》的课堂教学,亦应因才施教。对于临床进修医生,更多的是要用临床病例去印证《伤寒论》,这样会加深对《伤寒论》的理解。我写过一篇“运用伤寒方药的思路与方法”,在一定的程度也是教学辅导性文章。

首先提出要正确理解原文,因为不少学者都是随文演义的多,甚至有的说文解字占了一定的分量。所以,我提出:一是尊重原文本意,二是注意原文前后联贯,三是注重无方条文(即病机、辨证、诊断、鉴别的条文)。这样理解原文对临床是有益的,不要去搞那些虚无缥缈的东西,或者去钻牛角尖,把那些久已存疑待考的问题搬出来无休止地高谈阔论。

说句俏皮话,《伤寒论》中有些问题,即使是把张仲景请回来,他也未必能圆满作解。所以,应当科学地、客观地、历史地来认识伤寒原文,不然是无法掌握和运用《伤寒论》的,更无法体现经典的价值。其次是告人掌握病机辨证,这一部分举了很多病案和方药的运用来证实,如五苓散能治少尿、多尿、遗尿,其病机都是气化不利。

如果不用病例说明,就会弄巧成拙,变成强词夺理。其三是灵活运用方药,这一部分告人要掌握主方,剖析类方,熟悉加减,以及结合后世方活用经方。我认为这一类文章,于教学临床都是有益的。对于教者、学者都有不同的要求,但目的是一致的,要通过理论与实践的结合,达到掌握和运用《伤寒论》的目的。

概而言之,写伤寒,就是通过各种形式的文字表达,阐述《伤寒论》的深刻内涵。如上所述的四个方面,因其体类不同,内容各异,但共同的目的都是阐发《伤寒论》。经过多年的实践,我认为写伤寒必须从“理、法、方、药”四个方面去深入写作。但无论写哪一方面的题材,又有一个共性,就是“写实”。

力求写实实在在的东西,不尚空谈。《伤寒论》和其他的医学经典一样,目的都是指导临床实践,所以不能虚到离开临床,奢谈空头理论,也不在于词藻的华丽,引文“之乎也者”,论理玄而又玄,与临床不着边际,这样的文章浪费纸笔,与其说写,不如不写的好。

用伤寒

谈到用伤寒。我可以说喜欢用经方,尤其书中的小柴胡汤、桂枝汤、半夏泻心汤、苓桂术甘汤、真武汤之类的方剂,可以说几乎天天在临床上用。如小柴胡汤的运用范围,远远超出了书本的证和病,充分体现了“异病同治”的辨证法则,具体地说,怎样用为好?回答是:勇于实践,大胆探索,不断总结,逐步提高。

回首当年,我初出茅庐,给第一个病人开的第一张方子是麻杏苡甘汤。这里还有段故事。

1951年的春天,时值春插,一农民白天插秧,晚上发烧,双脚不能着地,痛苦呻吟。其家人遂来县城请家父出诊,适逢家父不在,来者一定要我去看。当时我很尴尬,因为我还只是个书童,不敢冒昧。病家要求再三,我实在不好推辞,于是,我背着父亲的药箱就去了。

一看病人发烧状,38.5℃,两脚不能着地,踝关节红肿热痛,手不可近,脉象浮数,舌苔黄白而润。我当即用计刺治疗,取穴解溪、“阿是”,针后加灸,1小时后,病人竟奇迹般地走出房门,异常高兴。可是我心里很为难,针灸虽侥幸收效,方子怎么开?

于是我翻开家父的处方存根,找到了一张麻杏苡甘汤加苍术的处方,対照病情完全相符,我就抄了一张原方,嘱服3剂。真是无独有偶,3剂药服完,病告痊愈,恢复劳动。从此,那个小山庄几十户人家,便成了我的领地,大人、小孩谁病都找我。我也是从这里起步,当起了医生的职业。

随着岁月的推移,我已经步入老者的行列。走中医这条路几十年,业务较为娴熟,用药的思路日益向经方靠拢,临床用药三分有二是伤寒方,教训不少,经验有之。用伤寒方必须反复实践,应当树立“无为方有为”的坚韧意识,在下面几个问题下功夫。

首先,应吃透伤寒方的方意。仲景组方其结构是相当严密的,虽不是天衣无缝,也可说完美无缺。对伤寒方特别是常用方,它的方意必须弄明白。比如桂枝汤,除掌握其调和营卫、解肌发汗的本意之外,还必须从药物结构认真剖析。因为桂枝汤中的桂芍均为血分药,姜、草、枣是脾胃药。

所以,用桂枝汤发汗,一定还要从脾胃为生化之源、血汗同源这层意义来解释。桂枝汤所以能治表虚而发汗,尤在泾说得好,用桂枝汤是取正汗(即中焦水谷胃气充沛所资生的汗)以祛邪汗。我认为,服桂枝汤以前的汗为邪汗(病理性的),服桂枝汤以后所发的汗为正汗(生理性的),正汗出而邪汗自止。

这就是桂枝汤治表虚证发汗的原理。基于上述桂枝汤是脾胃药,故治消化系统的疾病,诸如胃溃疡、胃炎、急慢性肠炎,以及身体痛、肌肉痛等,其作用机理离不开脾胃。另外,应当看到桂枝汤能治表症(解肌发汗),关键是桂枝汤中的姜枣之功效,如果取其发汗解表,姜枣不可少。

如没有姜枣调和营卫以透表,其他3味药均为里药,不但不出汗,反而会造成郁汗于肌表,汗不出而身痒。曾治一男,老教授,平素容易感冒,总觉背部怕冷,脉缓弱,舌苔正常,疏桂枝汤原方,服前5剂自觉背脊温煦,一如常人。继进原方时,因未觅到生姜,只煎其他4味药服。

非常有意思,少了生姜的桂枝汤服后全身发痒,欲出汗而不得汗。遂自停药。次日寻得生姜入药,照服之后,全身轻爽,温煦自如。这种微妙之处,一般的理解方意是不够的,一定要结合临床,回过头来看伤寒的方意,细玩伤寒组方的本旨,才能真正认识到伤寒方不愧为群方之冠的深意。

其次,是剖析伤寒方的药物组合。伤寒方的组方,其深层的意义,寓有严密的药对配伍、排列组合的奥妙,要用好伤寒方,必须对每一方的组方结构进行细致的剖析,真正掌握它的组方原理、作用机制。比如,半夏泻心汤方由半夏、黄连、黄芩、党参、干姜、甘草、大枣所组成。

全方寒热并用,主治痞满气滞、湿热并存之脾胃湿热症。方中一半苦寒药,一半辛温药,能调和寒热。但根据湿热并存的痞满症,必然有气机壅滞的因果关系。因为湿热并存,势必导致气机阻滞,所以产生痞满。

可是方中的辛开苦降只有湿热药,没有行气药,故在用本方时应加入行气药,如木香、枳壳之类,使全方构成具有调和脾胃、清理湿热、行气消痞的功能,这样组方更切合病机。又如真武汤,本为温阳利水,主治头眩、心下悸、小便短、水肿等症,是一张常用方。

临床上治肺心病,病者出现咳嗽气粗、浮肿、溺少、胸闷气短等症。因为病属肺肾气虚、肺气虚、肾阳不足,用真武温阳利水,固然合拍,但肺气虚方中无得力之药。

所以,临床上往往在原方中加黄芪、人参(或党参或红参)益气,于病情更为贴切。原方中温阳利水的功效是完整的,加参、芪益气,使原方变成益气温阳利水,较之单纯的真武,其组合更臻完善。

如病者刘某某,男,72岁,确诊为肺心病。经年胸闷气短,心慌心悸,下肢浮肿,怕冷畏寒,小便短少,脉象微细略弦,舌苔白润。始用真武汤加味:制附片10g,白术10g,茯苓15g,白芍10g,生姜3片,葶苈子10g,苏梗10g,海榈皮20g,陈皮10g。

服上方水肿、心悸可以缓解,但胸闷气短,总是不能改善。仔细揣摩,方中缺少补气药,非增强益气不能平其胸闷气短,遂改方为:黄芪30g,党参15g,制附片20g,茯苓10g,白术15g,白芍15g,生姜3片,葶苈子10g,苏梗10g,陈皮10g,海桐皮20g。

服用之后,胸闷气短明显好转,精力倍增,浮肿渐消。本病例已经5年之久,基本方是参芪真武汤为常用方,病者生活起居均如常人,取得满意疗效。此间,在真武中加益气药,疗效显著。

可见参芪益气,与温阳利水剂合用,起了相得益彰的效果。如上所述,足知对每一方的药物组合,应当深入剖析,即看到本方的特长,又看到斯方的不足,在原方中增加相辅相成的药物,这对提高临床疗效是十分有益的。

再次,伤寒方有机地合并时方运用,能提高疗效,并非悖逆伤寒。仲景方组织是严密的,但不等于死守原方不变。在医林中有人主张用经方不能乱动原方,甚至连剂量也不可改变。这就未免不是食谷不化。

我主张伤寒方应根据临床,因势利导加减化裁,结合后世方药运用,目的是提高疗效,这有什么不可越雷池?笔者的实践表明,经方既可与经方同用,亦可与时方并用,而且可以将原方变通使用,这才是辨证法的体现。

比如,四逆散在临床运用,治胃、十二指肠溃疡,病者表现为肝郁气滞,湿热并存,胃脘痞满不舒,恶心吐酸苦水,舌苔白黄相兼而腻,用四逆散合小陷胸汤,既可疏肝理气,又可清理湿热,真有一剂知二剂已的疗效。

笔者曾治一男青年,因嗜酒过度,胃脘刺痛,呕恶,吐酸苦水,大便不畅,口干燥,舌苔黄腻。处方:柴胡10g,白芍枳壳10g,全瓜蒌20g,法半夏10g,黄连5g,郁金10g,服1剂痛止,5剂后一切正常,多年未发。此外,四逆散合良附丸,治肝郁气滞的胃脘痛、腹痛,较之原方疗效更好。这就是根据病情将伤寒方与时方合并应用的例证。

再如芍药甘草汤合四妙散,治湿热痹证,已成为我用药的常规。凡是湿热痹证的两膝疼痛为主,治之多能取效。

病者胡某某,女,36岁,职员。患者在春暖花开之日,大洗衣被,赤脚涉水,次日即不能下床,两膝关节,踝关节疼痛难忍,膝窝似牵拉紧束,抽掣作痛,诸身紧束难以转侧,拟用:赤白芍各10g,炙甘草10g,黄柏10g,苍术10g,生苡米15g,牛膝10g,独活10g,防风10g。

服1剂疼痛明显减轻,继服2剂其病痊愈。从此之后,应用多例均获良效。我认为此方一则用芍药甘草汤酸苦涌泄,缓急止痛;一则用四妙散清热燥湿,是治疗湿热痹证的良方。

凡膝以下疼痛,包括风湿性关节炎、坐骨神经痛等,均首选本方治疗,多数病例有效。可以说老少皆宜,妇孺可用,病例甚众。有的病者之间转抄此方,亦获得疗效。可见,伤寒方与时方有机结合的运用,是有临床意义的。

又次,要认真掌握类方的代表方,有利于临床活用。如苓桂剂中有茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散等方。如果把苓桂剂这一类方的基本原理全面研究一番,不难看出,其主药是茯苓与桂枝,功用是温阳利水。

在运用时,择苓桂术甘汤为其代表方,具体运用时就可进退加减,或加温阳药,或加利水药,或加益气药,或加逐饮药,只要不违背温阳利水的宗旨,其灵活运用可以层出不穷。他如桂枝汤类方、小柴胡汤类方、理中汤类方、半夏泻心汤类方。

这是《伤寒论》中的几大类常用方,在内科杂病中,极为广泛的运用,所治的病种与人体各个系统都有密切关系。比如,我的第一位研究生,就是以“益气通阳法治疗冠心病心绞痛”在临床上进行观察,获得较好的疗效。他的基本方就是桂枝甘草汤加味,实际就是桂枝汤类方的灵活运用。

我自己用桂枝甘草汤加生黄芪、党参(实际又是“参桂保元汤”的变方)为基本方,加瓜蒌壳、薤白、川芎、丹参、郁金等,治疗冠心病心绞痛,改善症状能取得明显的疗效。如能守方长期服用,控制症状,近期疗效都是满意的。

由此可见,对伤寒类方,进行归类筛选,以及在类方中选出某一方,用它的特长针对某一病进行临床观察,是研究经方的重要思路,若能有计划地开展专方的临床运用,或许可以在运用伤寒方中取得新的突破。

总之,用好伤寒方的目的是提高临床疗效,要用好首先必须读好,心中要了了,指下才能明。前面所提到的四个方面,是用好伤寒最基本的要素。除此之外,还应掌握病机,洞悉方义,使每一个方都能充分发挥其治疗效益。这样,《伤寒论》中的常用方,临床上都可以取到应有的疗效,那可算是用好了伤寒。
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