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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

伤寒论的渴与利  

2017-07-02 10:15:13|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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作者:钟知霖

(本文比较适合于对《伤寒论》有一定基础的读者) 

这几天因医治了多位下利证状的病人,所以引发了我又重新复习了一遍《伤寒论》的相关内容。在《伤寒论》里面,自利与渴是比较常见的证状,其中最经典要算“自利不渴者,属太阴”与“自利而渴者,属少阴”这样的一锤定音的总结性表述了。大体而言,渴证多见于三阳,自利多见于三阴,但也不绝对,我在这里只是想说明,如果一般遇到渴证,我们可以首先锁定其病在阳,除非实在找不到任何阳证,我们再在阴证中思索也不迟,自利则反之。以下我们不妨对《伤寒论》里面涉及方剂的所有的渴证以及自利(含下利)证加以总结归纳,这样对于临床是很有益处的。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

 一、太阳病的渴

6、太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出;若被下者,小便不利、直视失溲;

40、伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

41、伤寒,心下有水气,咳而微喘、发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。

71、太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者;少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。

137、太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。

分析:

6条是温邪伤津的口渴,与一般伤寒相差甚远,因此并不值得一提(温渴)。

40条的口渴是伴证或证,并不是主证,它的主证是“发热而咳”,并且会咳吐大量白色泡沫痰液,而这些痰液很快就会化成水液,完全如仲景所说的“心下有水气”,所以它很容易与秋燥咳嗽的那些粘稠的白色痰液相鉴别(咳渴)。41条的口渴是正气还没有完全回复一时津液敷布不周所造成的,这个时候只有口感有渴而没有其它任何的不舒服,因此是不必理会的。

71条才是太阳病正宗的口渴(正渴),病机是外邪随经入腑,影响膀胱气化功能,津液输布不行,津不上承则见的口渴,主证是“小便不利”,注意这里的小便不利是指尿少,猪苓汤证的小便不利为水热互结尿频数甚至有如膀胱刺激证(结渴)。此外,相类的还有:发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72)  伤寒汗出而渴,小便不利者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)  中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入即吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)

137条虽然是“舌上燥而渴”,看起来很厉害似的,但真正的主证却是“从心下至少腹硬满而痛”,一旦到了临床,病人最先向你反映的一定是这个痛证(痛渴),接着你会顺手触摸一下他的肚皮,然后他会呱呱叫地避开你,这个时候你如果还是只看到那个口渴而全然不顾其痛的话,那么这也真是太离谱了。

归纳地说,太阳病的渴有以下四种:温渴、咳渴、正渴、痛渴(原则上还应算上猪苓汤证,那就还有“结渴”一种)。 

二、阳明病的渴

26、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

223、若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。

236、阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

分析:

26条与222条(若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之)等说的是同一个意思。如果到了临床看到大热、大渴、大汗与脉洪大这四大主证你还一点感觉都没有,还想不起这个白虎加人参汤的话,那么这也真是有点离谱了。毕竟,这些证状实在是太明显了。(大渴)

223条虽放在阳明病处,这其实是阳明热证的其中一种误下情况,因此我们也可以说这种口渴是属于太阳病的,毕竟是膀胱腑的问题嘛。这属于水热互结的口渴,需要与五苓散证相鉴别,这一点我们刚刚才论述过,因此在这里不再重复。

236条与其它两条是很好鉴别的,因为它有“身必发黄”这一明显的证状(黄渴),即便病人不说,我们作为医家,“身必发黄”并不常见,这个时候只需与栀子蘖皮汤以及麻黄连轺赤小豆汤相鉴别。

因此,归纳地说,阳明病的渴就只有“大渴与黄渴”两种。 

三、少阳病的渴

96、伤寒五六日中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

99、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。

147、伤寒五、六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

分析:

96条是标准的小柴胡汤证,是正宗的少阳病的渴(少渴),99条虽然有兼证,但我们还是可以归为少渴一类。因此,对此二条在这里不想展开太多,唯有一点想跟大家说说,当作参考。那就是如果到了临床,一个病人过来首先分其阴阳,如果是阳病,除非是很明显的太阳病或阳明病,否则我一般首先着眼的就是小柴胡汤证,因为它有四主证七或证,可能符合的证状太多了,并且“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”嘛,再说了,现代人的体质,得小柴胡汤证的机会还是挺多的,否则诸如“小柴胡冲剂”之类的药品就不会如此盛行了。

147条讲的是少阳兼水饮内停证(饮渴),有人认为这是少阳兼太阴脾虚证,个人认为这种说法并不是很正确,因为这里有“但头汗出”,仲景不是在148条下说过“阴不得有汗”(额头上生的油汗除外,但说实在的,这种虚脱的油汗其实是油而不是汗)嘛,再有就是,本条证状常伴有下利,“自利不渴者,属太阴”嘛,这里面有“渴而不呕”呀,怎么可以说是兼太阴脾虚呢?

因此,归纳地说,少阳病的渴也只有“少渴与饮渴”两种。 

四、各阴病的渴

282、少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救:若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。

319、少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。

326、厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。

分析:

从上述三条我们就可以知道,阴证是很难见得到渴的。首先,太阴不可能有渴,即便自利到一定程度,会有口干的现象,但这不能等于口渴,因为这个时候病人对水没有渴望的感觉。当自利日久而出现渴证的时候,那已经是病属少阴了。少阴之所以口渴,是由于少阴肾是水脏,“虚故引水自救”(虚渴)。

至于319条的猪苓汤,在这里仲景既然以“少阴病”开头,那么这里就应该伴有少阴病的一些证状,因此这里用猪苓汤,与前面的223条是不同概念的,属于同方异证,但病机相同,都是属于水热互结的口渴(结渴)。毕竟,少阴肾与太阳膀胱是表里关系,彼此影响深远。

326条说的是厥阴病的渴,“消渴”是很明显的证状,不单是口渴这么简单,前面还有一个“消”字,即饮后即消,口又很快地渴起来,总之就是喝多少水都不够。这种渴是六经里面最厉害的渴,比较容易鉴别。

因此,归纳地说,阴病的渴就只有少阴的“虚渴与结渴”两种以及厥阴的“消渴”。 

五、常规性的自利

32、太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。

172、太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

40、伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

152、太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之,其人漐漐汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

157、伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

分析:

32与172两条是合病自利,正气在体表与邪气抗战,不能顾护于里,因此,如果与阳明合病,那么胃与大肠就会雪上加霜,遂成自利(阳明利)。如果与少阳合病,也会因为木克土的加临而出现自利(少阳利)。

40是小青龙汤证,自利属于伴证或证,并不是主证,它的主证是“发热而咳”,并且会咳吐大量白色泡沫痰液,而这些痰液很快就会化成水液(水咳利)。

152与157条虽然都属于有水邪的自利,都有“心下痞硬”,但是它们之间的区别还是比较大的,152条是汗出、头痛等,一派水邪外渗外散的象(水散利),157条则是“胁下有水气,腹中雷鸣”等,以水邪向下流注为主(水流利)。

常规性的自利从属阳性的就这么多,归结起来就是:阳明利、少阳利、水咳利、水散利、水流利。很明显,阳病一般不会下利,而这里虽有五种,但其实其中有三种却是属于水邪导致的,水为阴邪,其性润下,所以才常见斯证。 

306、少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。

307、少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。

371、热利下重者,白头翁汤主之。

373、下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。

316、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或(不)下利,或呕者,真武汤主之。

309、少阴病,吐、利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。

310、少阴病,下利、咽痛、胸满、心烦,猪肤汤主之。

321、少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。

374、下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

分析:

306与307条说的其实是同一个意思,属于纯虚无邪的寒利,其虽“便脓血”,但其色必晦暗不泽或血色浅淡,其气腥冷不臭,亦无里急后重和肛门灼热,而腹痛隐隐,痛势绵绵,喜温喜按,此种下利脓血(虚寒利)自不同于371与373条的里急后重的(湿)热利的白头翁汤证(湿热利)。正所谓“一分里急一分热,一分后重一分湿”嘛。

316条为少阴阳虚水泛证,下利并不是主证(水泛利),且经常与小便一起来讨论。若阳虚气化失司则小便不利,如此则水邪无从所出,于是就经常下利;若阳虚不能摄阴则小便利(清长或夜尿多),如此则水邪有所去处,于是就经常“或(不)下利”。往往是水邪所造成的病证其证状或兼证都很多,毕竟水这种东西的灵活性实在是太强了。

309条是少阴类证,以呕吐为主,容易鉴别(呕吐利)。

310条是下利导致阴伤,于是虚火上扰而导致咽痛,下利在这个时候不占主体,咽痛才是主要问题,在这种情况下就用猪肤汤,千万不要认为在下利重证的时候也可以用猪肤汤。(咽痛利)

321条与374条说的是同一类问题,只是程度不同而已。既“有燥屎”又“下利”,本来是自相矛盾的两个因素竟然同时出现,说明其情况非同小可,你可以理解为里面的燥屎实在太“燥”,就像一团火似的在那里烧,人体自保地不断排泻津液来灭它。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期,而伤了少阴真阴的一个证候。用承气汤“急下存阴”(承气利)。这种情况实在太特殊了,辨证稍有差池就会取人性命,但辨证得当则很快就会扬名的。

此外还有一种就是下利日久从而出现了厥阴证,用乌梅丸来治疗,这就是338条所说的:“[……]蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”(厥阴利)

常规性的自利从属阴性的就这么多,归结起来就是:虚寒利、湿热利、水泛利、呕吐利、咽痛利、承气利、厥阴利。 

六、误下类的下利

总纲:159、伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞕,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便(五苓散之类)。

34、太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。

163、太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人参汤主之。

104、伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利;今反利者,知医以丸药下之,此非其治也,潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

105、伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

158、伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。

357、伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

分析:

本来阳病少有利证,但这里大部分都是属于阳证的下利,都是由于误下这个外力导致的,在临床上很容易从问诊中得知。总纲159条是论述四种不同的治利方法,其中的“服泻心汤”为调中焦,“理中者”为温中虚,“赤石脂禹余粮汤”为涩肠道,最后就是:利小便而实大便。

34与163都叫做协热利,但只是34条才是真正的热利,而163条说的是协表热而下寒利,因此我们不妨将其叫做协寒利。

104与105条也有点相似,只是104条为大柴胡汤证的误下,一个是小承气汤的误下,为了便于记忆与区别,我们不妨将其分别命名为:大下利、小下利。

158条与上面几条其实都很有意思,我们在读《伤寒论》的时候,有很多条文其实就是仲景对他所见到的医案的一个归纳。比如现在的158条就是,并且很经典,特别是“医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚”,这种情况很多时候稍大意一点,很多医生都会犯这个过错,特别在遇到的病人不是伤寒而是杂病的时候更是如此。既然是“此非结热,但以胃中虚”,那么我们就将此叫做“胃虚利”吧。

357条,伤寒六七日,是过经向愈之时,阳气当自复而生发为用。此时大下之,无论中阳受损程度如何,总会重挫阳气向外之势。如此阳气不能生发外达,则寸脉沉而迟、手足厥逆,且泄利不止。若证仅见此,则阳虚者与理中、四逆辈,阳未损者与葛根汤,但使阳升厥愈,利必自止。但此时并见喉咽不利唾脓血,说明大下之时亦使未解之邪热内陷,灼伤血络。此时如复其阳升发之用,则恐助邪热;不复阳用,则泄利不止,故曰难治。此证属大下阳陷(阳陷利),故治当须升提阳气以复其用。所以仲景特于阴中提出其阳,得汗出而错杂之邪尽解,以麻黄升麻汤主之。

误下类的自利就这么多,除总纲所述之外,归结起来就是:协热利、协寒利、大下利、小下利、胃虚利、阳陷利。 

七、四逆辈的自利

总纲:277、自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之。宜服四逆辈。(葛根汤证也为自下利而口不渴,须区别。四逆辈包括理中汤类及四逆汤类。)

225、脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(91、伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。)

353、大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

354、大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。

388、吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。

389、既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。

315、少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死;微续者生。

317、少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤;或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

370、下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

385、恶寒、脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。

318、少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。

分析:

从上述这么多相类的条文我们就可以知道,四逆辈类的下利才是真正的常见的下利。上述主要都是四逆汤及其随证加减的同类方证,主要都是存在于少阴病当中。基本上大凡阳衰阴盛者用四逆汤,阴盛格阳者就加重附子与干姜用通脉四逆汤,阴盛戴阳者就再加葱白用白通汤。但要注意阴盛格阳者常伴戴阳现象,如317条中的“其人面色赤”就是。最后的318条是少阴类证,需要注意四逆汤是由生附子、干姜与炙甘草组成,而四逆散则由柴胡、枳实、芍药与炙甘草组成。 

至此,本文基本完毕。除此之外,《伤寒论》里面还有诸如“心中懊憹”、“但头汗出”等诸多病证需要我们有比较性地归纳着学习的,大家不妨自己试试,从中你会学到得到更多的。

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