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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

汉方精要 —— 四逆散 小建中汤  

2017-07-02 10:19:58|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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四逆散是怎样的方子

这是一张《伤寒论》少阴病篇出具的处方。《康平》叫做回逆散。少阴病,四逆,泄利下重,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛者,四逆散主之。但是,处方药物就是柴芍枳草,怎么说,也不好说就是少阴的方子。大塚先生是这样解的:这个方子虽然出在少阴,但是不是一般的少阴证,此为里有热,正气不得宣散。四肢发凉的热厥。这是大柴胡的変方。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

要之,大柴胡去掉芩夏枣姜,代之以甘草。因无姜夏,所以没有呕。没有黄芩没有热。而有的是四肢厥冷。

四逆散的腹证

伤寒论的指示,证似少阴,但如何与四逆汤真武汤之类鉴别光知道这个是不够的。四逆散证,大塚门是用腹诊确定的。腹证也是和药的意义相关的。第一,见柴胡证胸胁苦满。第二见芍药证的腹肌痉挛。如此看来,因为很像柴桂汤的腹证,不鉴别不行。四逆散偏于全腹的紧张,腹直肌也比较硬,因为枳实存在的缘故。(老人按:典型的以方测证,虽然减小了方的适应范围,但也不失为入门之法吧。)

应用

四逆散,本为伤寒热病之方,但我与有热者用此方者机会很少。多用于杂病。

轻度神经症

以不定愁诉为中心,轻度神经症,神经性心脏病,本方常常合适,有时一般伴随有点胃肠的消化吸收障碍。

<症例一>35岁的公司职员,男。数年前开始下肢无力。说自己易疲劳,工作效率低下。体型较小,肌肉分布中等。各个医院跑过了,都说没啥大事儿,所以也是没有什么特别的阳性体征。腹诊时见到上述的腹证,投与了四逆散,一个月后,身体轻快,下肢酸重减轻,疲劳感好转。

之后有时候东西不注意心下有点胀痛的时候,就给与柴胡桂枝汤,就会变好。之后有时换季的时候会感到有点不舒服,就吃四逆散。就算感觉不是很好也不会像以前那样糟。服用药物一年。

<症例二>30岁公司职员,男。和前者类似,下肢无力感明显,时时感觉身体不好。脖子痛头痛眼睛疲劳。医院就说是植物神经功能紊乱。体格不错,腹力中等,有轻度右侧胸胁苦满和腹直肌挛急,上腹部全体硬而紧张。使用四逆散,十天后起效,腿无力感减少,食欲转佳,说自己现在才知道食欲是嘛意思。之后虽有时还有点头痛和下肢酸重感,但是好的会很快。这样持续了一年。

鼻疾患

鼻子不好容易鼻塞,或者是有分泌物向咽流时(后鼻漏),鼻不知香臭,如果是胃肠不错的人,考虑葛根汤。有时候用了葛根汤,胃会变的不太舒服。在这种时候,如果有胃内的停水,容易头痛的人的话,使用半夏白术天麻汤。有时显出四逆散腹证的情况也不少,(老人按:咱们可不可以说一种是见到偏阴证的痰水的,一种是见到偏阳证的水象不明显的実性湿滞),此时,使用四逆散加辛夷川芎。

方中有枳实芍药的排脓散,有的时候非常有趣的对鼻子有特异性效果。2,3年的嗅觉障碍可以恢复。

<症例>45岁公司职员,男,常年蓄脓症,鼻涕鼻塞反流入咽,呼吸不畅,头重,分泌物有味。使用了葛根汤加川芎辛夷,四日后鼻涕止,鼻畅通,但又过几天后出现烧心感,食欲减退。

再次检查,轻度胁下抵抗,全体腹部张力增高。转为四逆散加芎夷。(老人按:可否解释为伤胃阳后出现轻度津亏湿滞?)之后,服药2月后,服药中则一切良好,药止则症有反复。遂又续服两三个月停药。(老人按:作者没有写“收功”,真可见其学术态度端正。)

小建中汤

桂枝汤加减方的意义

加减芍药,往往是桂枝汤的各种加减方。桂枝汤去芍药证,就是太阳病下之后脉促胸满,这是一种坏病,下之后,症状变化,有气向上冲的状况。相对的,加芍药,这个处方是,太阳病误下,腹痛腹泻。简而言之,转到了太阴证。

严格的说,桂枝加芍,是腹痛腹泻腹满。前面所说的腹泻就是所谓的里急后重,排便但是不畅。腹满也是虚性的,感觉腹胀但是客观而言严重问题是没有的。就算是膨满,力量也不是很足,比较软。但是虽然如此,却可以感受到两腹直肌是非常坚实的,这个腹证非常突出。这就使体内虚凉的表证,也是用芍药的原因。 

桂枝加芍药汤,如前所述,下痢时使用以外,便秘的时候也可以使用。四肢冷,而有轻度的便秘时可以使用。有时也会用再加大黄。

桂枝加大黄汤证就说明了里有寒实,反过来假如里为虚寒,就是加饴糖的小建中。以上诸方关系如图所示。

(下之后:-芍)←桂枝汤→(里寒:+芍)→ (虚:+饴糖)or(实:+大黄)(老人按:原来是一张图,我对于芍药的理解是,内有偏实性的积湿的话,使用芍药,如无湿反燥,不用芍药)

使用方法

言归正传。小建中是治疗里虚的方子,但是虚实这东西不是固定的。平时実性的人也会转化为虚证。我知道的比如小建中汤就有一例。这个人也是大夫,他的案子呢,是由他的老师发表过的,我这里就是简单摘要一下。

“平素他还是适合三黄泻心汤的体质的。由于忙的一塌糊涂而过度劳累,腹痛很强烈,像往常一样吃了泻心汤没有用。我看了看他的脉,是虚脉。于是就建议人参汤。不过他本人也还真是老手了,觉得还不至于到人参汤证,服用了小建中汤。很快就收效了。我也是感到非常的受教育。”

我日常也用小建中汤。通常的治法我就不多说了,说一个我记得很深的吧。

[症例]由于常常发作的头痛,所以不去上学的一个小学生,根据其腹诊,使用了该方3个月以后治愈了。这个案子我曾在汉方的临床发表过。之后也没有再发作,现在大学毕业,独立工作了。

小建中汤的合方

我常常使用小建中合用人参汤,或者是大塚先生说的大小合用的中建中汤。前者主要是针对各种里虚,脾虚,比较起来合方好使。里虚兼有胃内停水的时候,大体上,小建中的腹证,又确认了心下部的振水音,同时腹直肌不是很紧张的时候使用。

[症例]

最近有一个妇人,三个月以来腹痛不断。喝了不少药还是治不好,来我处就诊。人比较瘦,比较弱的样子,面色很差,腹部全体软弱,稍微有些膨满,剑突下中度的停水声。给予了两周的人参汤,腹痛没有治愈。给予了小建中,两周之后,还是不太行。于是就给与了小建中合方人参汤,一周见好,两周收功。

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