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走过四季--百花百草百药

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日志

 
 

《伤寒论》之小便不利探析  

2017-07-02 13:10:24|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》中涉及小便不利(小便难、小便少、不尿)的条文达37条,其中大多在太阳病篇、阳明病篇及少阴病篇中。现就其发生机理及治法作一探析。

1、热证小便不利

《伤寒论》之湿热证多出现小便不利,如“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者”(第125条)、“太阳病……若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄”(第134条)、“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄”(第200条)

“阳明病……色黄者,小便不利也”(第206条)、“阳明病……但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄”(第236条)、“伤寒七八曰,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之”(第260条),均为因湿热证出现小便不利的条文。

综上可知,小便不利既是湿热证的一个重要症状,又是湿热发黄的一个主要病机。湿热阻滞故小便不利,而小便不利又使湿热之邪无出路,如此互为因果,遂成恶性循环,终则黄疸、腹满等症随之而起。其治法则宜清利湿热、宣畅气机。

另外,邪陷少阳亦可出现小便不利,如第107条所云“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利”即是本证,为因伤寒误下酿成邪热内陷、弥漫全身、表里俱病、虚实互见的变证,其“小便不利”乃邪入少阳、枢机不利、三焦阻滞、决渎失职所致。

又如第231条“阳明中风……一身及目悉黄,小便难……耳前后肿”所述“小便难”症,亦为少阳经邪热壅聚不通所致,治当以和解少阳、清利胆热为主。

2、虚证小便不利

中焦虚寒,运化失职

小便不利之因于中焦脾胃阳虚、运化无力、水湿内停较为常见,如第28条“服桂枝汤,或下之……小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”,第98条“得病六七日……小便难者”,第191条“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利”,第195条“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难”,第232条“阳明中风……若不尿,腹满加哕者,不治”等。

第28条所述乃是表里同病,由感邪后表邪未罢,兼有脾虚水停,故其小便不利当为脾不转输、水气内阻所致,治宜解表与利水并行。第98条所述属脾阳素虚、感受风寒、邪入里而表未解之证,脾失转输之职、水不下行,故小便难,第28条与第98条,二条病机相似。

第191条之“小便不利”,是由于素有胃阳不足、复感寒邪、中焦阳虚,以致运化水液之功能受阻所致。第195条所述证与第191条相似,本论“阳明”,实质上属阳明中寒证。

阳明病脉本应洪大或沉实,若见脉迟(迟而无力),必是胃阳虚弱、内有寒邪、胃阳不足、脾湿内生、水不下泄,则小便难。第232条所述之“不尿”,当属小便不利之重证,本证三阳合病而证情危急,若见不尿伴“腹满加哕”,则提示证情转重、胃气衰竭、三焦气机闭阻、邪无出路,故仲景断为“不治”之候。

肾阳虚衰,气不化水

《伤寒论》中论及肾阳不足、不能蒸发水液而致水液内停、小便不利之证,原文有3条,如第316条“少阴病……小便不利”,第307条“少阴病……小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之”,第110条“太阳病二日……欲小便不得”(可参阅原文)。

第316条论述了少阴阳虚水停之证。少阴肾为主水之脏、人身阴阳之根本,人体水液的运化、输布与排泄,无不关乎肾阳的蒸化与温煦,若肾阳虚衰、下焦寒盛、水气不化、停蓄于体内,则可见小便不利,甚则全身浮肿。

第307条之“小便不利”,乃少阴虚寒下利不止、水液丢失较重所致。本证不仅阳虚,而且液竭,其液竭乃阳虚所引起,与第316条相比,虽同属少阴病,然其病机不完全相同。

对本证的治疗只需使下利停止,则水津自能敷布,这一点可与第59条互参。至于第113条之“欲小便不得”,乃因阳虚于下、气机不利所致。

火邪下灼,阴液枯竭

《伤寒论》第111条所曰:“太阳病中风……阴虚小便难”,论述了太阳中风用火劫的变证。太阳中风治当调和营卫、解肌祛风。若误用火劫发汗,则风火相煽、热毒炽盛、火毒下灼、阴液枯竭,则“小便难”,其治法当滋阴泻火。

总之,小便不利属虚证者(或虚实夹杂,并以虚为主),不外阳虚与阴亏,而以阳虚为主,其中尤以脾、肾阳虚多见。伤寒以伤阳为主,其治法当偏重于救阳,于此亦可见一斑。

3、津伤小便不利

《伤寒论》论述小便不利属津液耗伤所致之条文共有10条。如原文第6条“太阳病……若被下者,小便不利,直视失溲”,第20条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难”,第59条“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也”。

第88条“汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼”,第189条“阳明中风……若下之,则腹满,小便难也”,第203条“阳明病……今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也”,第223条“阳明病……

若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”,第242条“病人小便不利”,第251条“得病二三日……若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤”,第284条“少阴病……小便必难,以强责少阴汗也”。

诸条文“小便不利”的基本病理均属津液亏虚,但引起津亏的原因又有区别。第6条所述为温病误用辛通发汗而津伤热炽转为风温(此与后世温病学说之风温病不同),风若再用误下而重伤津液、化源枯竭,则小便不利,甚至"直视失溲”。

第20条之“小便不利”,由于太阳病发汗太过、阳虚不能化气,更兼汗出过多、津伤于内所致,其治只需扶阳解表,阳气恢复自可化气生津。第59条所述为大下之后重发其汗而重伤津液,以致小便不利。

此种小便不利切忌用利水之法,后世温病学家在此基础上悟出,温病伤津不可用淡渗利尿,而宜甘寒生津。第88条所述为平素多汗之人重用发汗,必致阴阳两虚,故小便之后尿道疼痛。

第189条论述为阳明里实兼有表寒,若单纯用下法则里实虽去但表邪复入于里而又亡津液,改腹满而小便难。第203条所述为阳明病胃中干、大便结硬,若小便次数減少则提示津还胃中,故知大便不久当下,此亦寓有不可攻下之意,后世温病学家“增水行舟”之法就是从此发展而来。

第223条所述之“小便不利”,乃是下后津伤而水热互结之证,治当养阴清热利水。第242条所述之“小便不利”,乃是阳明燥屎内结、耗伤胃津、津液内亡,故使小便不利。第251条之“小便少”,说明津液还于胃中,未致燥屎内结。第284条为少阴病误用火劫发汗而津液损伤,故“小便难”。

总之,《伤寒论》中小便不利属津伤者,大多由汗下不当误伤津液所致,但多兼伤阳或兼有热。究其实质,总属津液亏虚。因其与上述虚证有侧重之不同,故专列讨论。这种小便不利,总以“救津液”为治疗大法。

4、气化不行而小便不利

《伤寒论》中小便不利属气化不行所致者最多,共11条,如原文第40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满”,为表寒实证兼水饮的证治,因寒邪束表、水饮内停、蓄于下焦、气化失职,则小便不利。

第71条“太阳病……若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”,第126条“伤寒有热,少腹满,应小便不利”,第127条“太阳病……小便少者,必苦里急也”、第156条“本以下之……

小便不利者,五苓散主之”,四条均属蓄水证表邪未解、邪热随经入腑,而影响膀胱气化功能、津液无以输布、水道失调,故小便不利,治当以五苓散化气行水,兼解外邪。

阳明病亦可见小便不利,如第192条“阳明病,初欲食,小便反不利”、第199条“阳明病,无汗,小便不利”即是其例。其中,第192条之“小便反不利”为阳明病兼有水湿郁滞、气化不利,但成无己认为是阳明病未成实、热气散漫、热灼津液所致。

第199条之“小便不利”伴有无汗、心中懊憹,为湿热内郁、水湿不得下行所致。第192条与第199条均为阳明有湿之证,治当在清解阳明之邪的同时兼顾祛湿。

少阳病亦可见小便不利,如原文第96条“伤寒五六日……或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”、第147条“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕”即是。

其中,第96条之“小便不利”为少阳病的或然证,这是由于胆与三焦经脉相连,邪入少阳则三焦亦可为之阻滞,而水道不利、饮邪内停所致;第147条之“小便不利”为少阳兼水饮证,虽口渴而不呕,究其病机与第96条相似,但其小便不利是必然证。其治原则,当是和解少阳,兼以化饮。

另外,厥阴病气郁证与太阳类似证的风湿留着关节证亦可出现小便不利,如原文第318条“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,小便不利……四逆散主之”、第175条“风湿相搏……小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”即是。

前者的病机为肝郁气滞、水道不能通调,后者的病机为湿阻于内、三焦失司、气化受阻。其治疗,前者以疏肝解郁为主,后者以温阳散寒为法。

(注:本文之条文序号,以《伤寒论讲义》统编五版教材为准)
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