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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

知常达变治口干  

2017-07-21 10:36:45|  分类: 名医验案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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案二(竹叶石膏汤案):

张某某,女,38岁。2017年3月5日初诊。

主诉:口干多饮多尿三月余

病史:患者口干甚,饮水不解渴,晚上尤甚,有时晚上就需要饮水1000ml,严重时会从睡梦中干醒,唇舌发麻感。五个月以前曾偶发一次,后症状自行消失,三月前又出现,最近越来越重。饮冰水后舒服。自幼出汗少。胃口大,人较胖,腹部赘肉多,要求减肥。查血糖及糖耐量均无异常。

舌紫红,苔中后部薄腻,脉细。

处方:竹叶20g,石膏50g,西洋参10g,麦冬12g,黄连15g,黄芩15g,寒水石20g,半夏9g,黄精20g,石斛20g,知母10g,甘草10g,七剂。

二诊:2017年3月15日

服药当晚即口干大减,晚上已不需要起来饮水,胃口亦减小,但精神佳。

守方,七剂。

三诊:2017年4月9日

服上剂后口干除,自行停药。前几日有时又出现口干,干时嘴巴发麻,舌紫,脉细。

守3月5日方,加红花7g,三七9g。

5月10日因尾椎骨痛来诊,口干未再作,服药期间体重减轻10余斤。

按语:本案患者先就诊于西医,家族有糖尿病史,症状又与“消渴”甚合,自然会怀疑糖尿病,但血糖及糖耐量并无异常,因此西医也只能建议多饮水,注意休息与饮食。而患者的症状却无法减轻,甚至日渐加重。患者一派胃火炽热,灼伤阴津。竹叶石膏汤清热除邪,益气生津而复正气,与此案甚合,因此服药一剂便知。

案三(五苓散加味案):

金某某,男,25岁。2017年5月21日初诊。

主诉:间歇性头痛八年,口干不欲饮三月余

病史:患者高中时候开始头痛间歇发作,睡眠不足及压力较大时容易发作,发时两侧太阳穴处跳痛,有时前额亦痛,发作严重时有恶心呕吐,流涎较多。最近三个月发作较频,每周发两次左右。平时经常觉得口干,嘴唇亦发干,但不欲饮水。大便日行一次,粘腻不爽,小便少,色黄。

舌红苔薄白腻滑,脉沉略滑。

处方:猪苓20g,茯苓20g,白术20g,泽泻15g,肉桂(后下)1g,全蝎3g,天麻30g,钩藤30g,白蒺藜30g,白芷20g。七剂。

二诊:2017年6月4日

服药后口干大减,较前喜欢饮水,每日饮水约500ml,服药期间头痛未作,但停药后连续两天下午下班时太阳穴处疼痛,但程度较轻,持续时间较短。补诉:近三年有时心悸,最近工作压力较大,入睡较慢,需要两个小时以上。

舌苔滑大减,舌尖碎红,脉如前。

守5月21日方,改全蝎6g,加黄连3g,黄芩6g,白芍6g,阿胶3g。七剂。

6月14日电话随访,患者头痛曾经发过一次,但程度较轻,没有影响生活,只是略略感觉不适,服药后睡眠较佳,已回老家工作。

按语:

此案患者口干不欲饮,舌苔滑属痰湿困阻,治疗选用经方五苓散温阳化湿。日本经方家矢数道明常用五苓散治头痛,也曾用过“钩藤散”治疗头痛,邢老师在遇此类患者的时候也喜欢用天麻、钩藤之类的药物,且跟师临证时也见到邢师使用五苓散治疗各种水湿病证,每每应手取效,其中也包括一些口干不喜饮的病例,因此综合思考之下开了这样一张处方。

有一个问题需要注意:作为临床工作者,我们应该都有经验,多数时候祛湿工作是一个较漫长的过程,但有的时候会遇到一些人湿气很快就化掉,如果继续化湿则会伤及阴液,此种情况虽相对较少,但是一旦矫枉过正伤及患者阴液,则会出现不良反应,值得警惕。

特别是在临证的时候,基本都是为患者处方至少一周的药物,如果患者不足一周湿邪便已化尽,那继续服药就会出现上述矫枉过正的问题。此案患者二诊时舌苔滑已除大半,接下来是否需要继续化湿?并且出现舌尖碎红,是否已经是化湿太过伤阴的征象?当时看到患者舌滑较前明显减轻,但津液仍较多,且舌苔仍腻,虽然饮水虽较前增加,但每日饮水500ml左右,仍属略少,可见患者湿邪减轻,但仍未尽除,即使存在化湿伤阴可能,亦不严重。

但为何二诊出现舌尖碎红?经仔细询问,患者原来即有心悸发作病史,故推测患者本来即有心阴亏虚,虚火过亢的情况,只不过初诊时患者舌苔过于滑腻,遮盖了舌尖碎红。而患者最近因工作压力造成睡眠较差,亦会加重心火虚亢。综合考虑,仍延用五苓散化湿,同时合用黄连阿胶汤滋心阴制亢火。果然服药后睡眠亦有改善。

总按:以上三则医案采用三种治法,临证时需要区分其中不同。前两者属“常法”,较易辨证,第三则医案属痰湿造成的口干,为医家较少提及,属“变法”。只要抓住口干不欲饮、发作时流涎、舌苔滑腻、大便粘腻不爽等主症,也不难辩证。因此,临床上需要仔细分辨,综合考虑,方能做到知常达变,正所谓“临病之工,宜须两审也”。
作者分享了三例以口干为主诉的医案,都抓住了主要病机,并选择了恰当的处方,对我们理解一贯煎、竹叶石膏汤、五苓散都有借鉴。

知常达变治口干
作者/郭小飞

口干是临床上经常遇到的症状,但常常只是作为一个兼症出现,以此为主诉来就诊者并不多见。以兼症出现者,往往在治疗主症的同时,“随证治之”,一般均能取效。而以口干为主诉就医者,则较难治疗,常常辗转多医而疗效不佳。

当传统中医遇到口干,一般都能想到“阴虚”和“胃火灼伤津液”两种病机,此为治口干之“常法”,但临床上也能遇到因水湿痰饮阻滞而造成的口干,可将此病机视为口干治疗的“变法”。下面是我半年之内遇到三个口干为主诉的医案,病机也各不相同,前两则属于“常法”,第三则属于“变法”。

案一(一贯煎案):

胡某某,女,68岁。2017年2月19日初诊。

主诉:口干夜间更甚半年余

病史:患者平素口唇、眼睛干燥,夜间更加明显,小便少,色黄,无口苦,食欲不佳,没有饥饿感。大便干结,如羊屎状,日行一次。

舌红苔薄,脉弦细。

处方:南北沙参各6g,枸杞6g,麦冬6g,生地12g,蒲公英20g,当归30g,七剂。

二诊:2017年2月26日

口干、目干均大减,服药一日大便变成节状,干结减轻,次日更佳,至昨日大便爽利,呈黄色条状、质软。下肢乏力拖行感减轻,走路腿较有力气。胃口开,饭前开始有饥饿感。脉弦,舌红苔薄。

守方,加西洋参10g。

按语:本案病机属于肝阴不足,选用一贯煎治疗。我的老师邢斌医生曾治过一位九十多岁的老年人,胃口很差,予一贯煎,每味药用量很小,均为数克,但老人服药未几日便胃口大开,此案给我印象深刻。因此遇到本案患者时,见到她一派肝阴不足之象,胃纳亦差,便学步邢师,处方小剂量一贯煎,果然亦取得佳效,由此看来,一贯煎中药物剂量不必过重,关键在于识证要准。

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