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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

小柴胡汤与肝癌  

2017-07-02 13:09:17|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》,由柴胡、人参、黄芩、大枣、半夏、生姜、炙甘草组成。一般认为其具有和解少阳、和解肝胆脾胃、宣畅三焦之功。小柴胡汤的主证主要有以下几个方面,即“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”和少阳提纲证“口苦、咽干、目眩”。《伤寒论》96条下列出七项或然证及加减法,第101条指出“伤寒,中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,这为小柴胡汤的扩大应用提供了重要依据。后世对小柴胡汤的化裁极为灵活,临床应用范围较广泛。本文试结合临床实际探讨小柴胡汤在肝癌中的应用。
1 少阳与肝癌
论及小柴胡汤不能不论及“少阳”。少阳病以相火为本,少阳为标,标本俱属阳,故少阳从本以相火为病为主;就经络脏腑而言,手少阳为三焦,足少阳为胆,故少阳病与胆、三焦及肝有密切关系。相火与命门、三焦紧密联系。相火源于命门,寄于肝肾,三焦为原气之别使。生理状态下,“少火生气”,相火蒸化肾水化生为元气,为人体生命的原动力。“相火以位”,相火当位,则为动力之源。病理状态下相火离位,“壮火食气”,而成燔灼之势,正如清代王旭高《西溪书屋夜话录》所描述:“肝火燔灼,游行三焦,一身上下内外皆能为病,难以枚举,如目红颧赤,痉厥狂燥,淋秘疮疡,善饮烦渴,呕吐不寝,上下血溢皆是。”周岱翰教授认为此语是对肝癌过程中肝火内盛病机的精确描述。少阳之经,自头走足,“下行则相火蛰藏而温腰膝,上逆则相火燔腾而焚胸膈。少阳以下行为顺,病则经气壅遏,逆循头面,相火燔腾,故见证口苦咽干目眩(《伤寒悬解》)”。小柴胡汤功能疏利三焦,令上焦得通,津液得下,胃气因和,枢机动转,则相火归路通矣。相火归位,燔灼自息。
肝癌主证常表现为上腹及胁下肿块、右胁疼痛、黄疸或腹水等,症状及体征类似于中医“黄疸”、“膨胀”、“积聚”、“癥瘕”、“暴癥”等疾病。肝癌病变过程中每见肝气郁结、肝盛犯脾而致脾气亏虚,肝郁化火伤阴则肝阴受损,肝肾精血同源,肝阴血亏耗则连及肾水匮乏,肝主升、主动、主散,故肝病多见肝火及肝风等阳亢征象。肝癌病及上、中、下三焦,与脾胃、胆腑关系最为密切,兼症常见癌性发热、黄疸、腹水、出血等。小柴胡汤功能疏肝利胆、疏肝健脾和胃、降上逆之相火,契合肝癌病机,因此以小柴胡汤灵活化裁在肝癌病程中有广泛的应用前景。
2 小柴胡汤防治肝癌
2.1 对肝癌的预防作用 小柴胡汤对肝癌有预防作用,这已为中日两国的临床研究所验证。如日本Oka等观察小柴胡汤对肝硬化患者肝癌累积发生率及累积生存率的干预作用,将260例肝硬化患者随机分为小柴胡汤治疗组和安慰剂对照组,经过5年的长期随访,治疗组肝细胞癌累积发生率低于对照组(P>0.05),如果剔除HBsAg阳性病例,差异有显著性意义(P<0.05)。同时,5年生存率治疗组高于对照组(P=0.05),如果剔除HBsAg阳性病例,差异有显著性意义(P<0.05)。实验研究表明,小柴胡汤通过清除氧自由基可作用于肝细胞癌发生的起始阶段。
2.2 对肝癌的治疗作用 肝癌常见相火为患,口苦口干、发热胁痛、胃纳减退、胁下痞块、大便干结、黄疸等为肝癌常见的症状。其病机为相火逆上、木横乘土、瘀血结聚于胁下;相火升炎,津血易耗,是以少阳之病,独传阳明者多。故肝癌病初多见少阳阳明合病。相火逆上,不能下藏,则上愈热而下愈寒;相火不能蛰藏于肾水,则肾水渐寒,火不生土,脾肾俱虚,水湿内停,水肿膨胀之疾作矣。故肝癌晚期多见三阴病。治疗宜敛降逆上之相火,兼调脾胃,用于肝癌颇宜。初期常见口苦口干、发热胁痛、胁下肿块、小便涩赤、大便秘结,多系少阳病或少阳阳明合病,宜以小柴胡汤或小柴胡加芒硝汤,或大柴胡汤主之;胁下肿块则仿“胁下痞,去大枣加牡蛎”,加牡蛎、鳖甲以软坚散结,有瘀血之象酌加1~2味化瘀消癥药如土鳖虫、桃仁、莪术、红花等。现代药理研究表明:小柴胡汤不仅有明显的改善肝功能和抗纤维化的作用,且具有增强免疫、诱生细胞因子、诱导肝癌细胞凋亡等作用。现代临床报道以小柴胡汤加减治疗肝癌皆有良效。如常敏毅以小柴胡汤加味(柴胡35g,黄芩20g,法半夏20g,党参30g,生甘草5g,藏红花1g,有腹水者另加龙葵30g)治疗原发性肝癌,症状改善主要表现在疼痛、发热、不思饮食和腹水等方面,其中对疼痛、发热总有效率达86.7%,腹水总有效率67.2%,呕吐为53.4%,不思饮食为33.0%。赵红鹰对原发性肝癌的治疗采用放疗、化疗、介入治疗等,并配合小柴胡汤加减;治疗其中癌灶客观疗效评定结果与仅使用放疗、化疗、介入治疗比较,有效率前者为36.67%,后者为23.33%,差异有显著性意义(P<0.05);对两组生活质量评分比较结果表明,前者为46.67%,后者为6.6%,差异均有显著性意义(P<0.05);而生存期大于12月以上者,前者17例,后者仅6例。
2.3 用于肝癌常见症状的治疗
2.3.1 用治肝癌黄疸 黄疸是肝癌常见症状。《伤寒论》第231条:“阳明中风,脉浮弦大而短气,腹满,胁下及心痛……嗜卧,一身而目翻黄,小便难……与小柴胡汤。”《金匮要略·黄疸病篇》:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。”黄疸初起,因湿热内蕴、肝胆不利而成者,以往来寒热、厌食呕恶、面目身黄为特点;治当和解退黄为法,方用小柴胡汤,临证常可加茵陈蒿、栀子清热利湿退黄。
2.3.2 用治肝癌出血 出血是晚期肝癌患者最常见的急重症之一。轻者可仅见衄血(鼻衄、齿衄、肌衄等),重者则为呕血、便血。另可见肝癌结节破裂所致的内出血。相火燔灼是诱发肝癌出血的重要原因,诚如王旭高所言:“肝火燔灼,游行三焦,……呕吐不寝,上下血溢皆是”,小柴胡汤能降逆上之相火,使之归位,燔灼息而血自止。唐容川《血证论》指出:“和法则是血证治疗的第一良法。表则和其肺气,里则和其肝气,而尤照顾脾胃之气。”小柴胡汤和解枢机,通表达里,通津液,和胃气,实乃和法之代表剂。如呕血于上者,由相火逆上、胃气不和所致,使用小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,呕哕自止,血自安静,而不上潮矣。小柴胡汤能疏肝理气,健胃和中,升清阳,降浊火,通津液,化痰饮,从而使肝气条达,脾升胃降,气机升降疏畅而不郁,水津四布畅达而不停,为治疗及预防血证怒复、食复、时复及呕吐、泄泻等兼症的首选之剂。
2.3.3 用治肝癌腹水 腹水也是肝癌常见症状,一旦出现腹水提示病情严重。肝癌所致的腹水,表现为腹部胀大,皮色苍黄,腹壁青筋暴露,肝癌腹水具有顽固、量大、反复的特点,属中医“臌胀”病范畴。肝、脾、肾功能失调以致气滞、血瘀、水停腹中是形成臌胀病的主要病机。《内经》称三焦“决渎之官,水道出焉”,小柴胡汤有疏利三焦、疏肝解郁之功,从而达到气机畅达、水道通利之效。《伤寒论》条文中论及小柴胡汤功效时亦有“上焦得通,津液得下”之语,可见本方实有肃降肺气、通调水道之功。临证若以肝气郁滞,气郁水停为主者,宜小柴胡汤合五苓散;兼血瘀水停者合当芍药散或加丹参、桃仁、红花、泽兰等活血利水药;若见口苦口干,胃纳欠佳,大便溏泄,舌体胖大且边有齿印,苔白者,为兼太阴虚寒,可以柴胡桂枝干姜汤加味。
2.3.4 用治肝癌发热及肝癌栓塞后综合征 肝癌发热多为癌性发热,常表现为原因不明的持续性低热或中等度发热,少数可为高热,具有内伤发热的特点:发热缓慢,病程较长,发热而不恶寒,或感到怯冷但得衣被则减,其热时作时止,或发有定时,多感手足心热。栓塞后综合征临床主要表现为发热、肝区疼痛、大便难、恶心呕吐等症状。第230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身辄然汗出而解。”第397条:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”小柴胡汤不仅有良好的退热效果,且可改善恶心呕吐等消化道症状,可广泛应用于肝癌发热及栓塞后综合征的治疗。临证常以小柴胡汤加味,如石膏、连翘、薄荷等,惟须注意加重柴胡用量方能取得较好的退热效果,可用至25~30g,笔者应用于临床疗效满意,尤其对于介入后的病人,一般术后2~3d发热即可消退。叶安娜等对确诊为原发性肝癌而无法手术的住院患者,在肝癌介入治疗后出现发热、呕吐、肝区疼痛、消化道出血等副反应时,运用小柴胡汤治疗,并与西药组进行对比观察,结果小柴胡汤治疗组疗效明显优于纯西药对症处理组。
小柴胡汤为和法代表方,与其他如汗、下、温、清、利水、化瘀、软坚等方合用可大大拓展其在肝癌中的应用。在肝癌病程中准确把握小柴胡汤及其类方的使用指征,随证治之,灵活调整方药,是取得临床疗效的关键。
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