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走过四季--百花百草百药

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日志

 
 

大总结:《金匮要略》中关于痰饮病的二十一方  

2017-07-24 10:21:20|  分类: 伤寒金匮 |  标签: |举报 |字号 订阅

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导读:何任先生总结的《金匮要略》中的痰饮病二十一方,在阐述方义方药的同时还讲解了对现代疾病的应用,特别是16方到20方所讲的,都是痰饮、咳逆不得卧服用小青龙汤以后的症状变化之治法,尤为精彩。

痰饮病二十一方
作者/何任

痰饮方不少,何止二十一。本文只从《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇诸方,按其辨证类型,作大体分析,阐述各方之使用临证要点,故曰“痰饮二十一方”,便于辨析运用。(清·陈修园说:“痰饮源,水气作……十六方,各凿凿”。陈氏将《金匮》痰饮方自苓桂术甘汤到五苓散十五方,加上外台茯苓饮,合为十六方。而删去了后面苓桂味草汤等五方。本文则二十一方全论及。)

余曾作《痰饮辨》,谓:《内经》未曾言及痰饮。《金匮》始提痰饮作病名。然考其实际内容,则及饮者多,及痰者少。《千金》、《外台》则痰、饮均提。沿至后世,则言饮者益少,言痰者日多矣。按《金匮》所称痰饮,为水饮停滞,不得输化之疾病。或谓“稠浊者为痰,清稀者为饮”,此说亦难以确切解释本篇所到列诸般病证。或谓“有声者曰痰,无声者曰饮”亦似是而非。

盖痰饮证象中,虽亦可出现咳嗽唾痰,但一见“痰饮”病中之痰字即认为是咳吐痰物,则必混淆不清矣。痰与饮,就致病原因与病机言,不尽相同。而《金匮》虽统称痰饮,实则以讲饮为主,且《金匮》称水饮为水,均指饮而言,是则水饮同出而异名。痰饮所言之水,亦指饮而言。

《金匮·痰饮咳嗽》篇言痰饮之症状甚多,概括起来有:喘满、咳嗽、头眩、心悸、短气、胁痛、气逆不能平卧、历节痛,身体疼重,口干或思饮、痞闷、肠间有声、水肿、背寒冷、咳嗽痛引缺盆,目泣、吐涎沫、身眠、胁满体痛等多方面症状。虽则此种证象并非在一个病证中间时出现,但由此可见痰饮病,确是包含了很多疾病在内。故而试图笼统说明痰饮是何种病实属困难。有谓痰饮病多在胃肠、胸膜、腹膜、气管、支气管等处;也有谓痰水等病理产物停滞于脏腑间称为痰饮,浸润于组织中称为水气。

此说有一定道理,但亦有其局限。比如溢饮、支饮,其证象与水气、水肿究有何差别?其临床上之界限可资区分者何?此等均为宜辨明者。至于痰饮病见证何以如此之多?盖饮停何处即见何处之证。如饮邪附滞于肺而为咳喘;停于胸胁而为满痛;留积胃肠而为肠鸣腹痛;溢于周身为肿胀;蓄于下焦变证为小便难等等。此非脏腑真能蓄有形之水饮,是指饮气入侵影响所致。

痰饮的治法,张仲景明确了这一既是原则,又是方法的“以温药和之”。现将《金匮》痰饮各方分別举出其不同的运用方法:

1、苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)

本方是治痰饮“当以温药和之”的代表方。它主治胸胁支满、目眩的心下痰饮。心下痰饮是饮邪阻碍虚阳所致。用本方既能温中,又能去水饮。本方还治短气微饮。短气微饮是因为有少量的水饮,往往会出现气被饮阻。以消除水饮之本方使从小便排除。

现在用本方范围颇广,如用治风心、肺心、冠心、美尼氏综合症、水肿、心律不齐、胃下垂、心脏神经官能症等病之辨证属于应温阳化饮者。

2、肾气丸(附子、桂、地黄、薯蓣、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮)

本方为养阳气、化阴饮,为肾阳衰微不能化水而形成的水停不化、短气微饮,就以肾气丸使水饮从小便去之。

目前用本方于内、外、妇、皮肤、五官等各科。就痰饮之范围而言,则常用于支气管哮喘、老慢支、肾病综合症、尿毒症等之辨证属肾阳衰微者为宜。

3、甘遂半夏汤(甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜)

本方主治自利之饮症。痰饮病人,脉伏,下利。下利以后心下部位仍然坚硬而胀满。这是留饮将要解除的现象。用药则因势利导来推除它。甘遂性虽猛,与甘草合用则“相激相成”。半夏除饮、再以芍药、蜜,不但能安中,同时也能缓和甘遂之毒性。本方亦曾被用治幽门梗阻、久泻不愈等症。
4、十枣汤(芫花、甘遂、大戟、大枣)

本方为蠲饮破坚癖之剂。一治悬饮脉沉弦,饮邪内聚与正气相击所致“胸痛”,以除坚逐水之猛剂配以大枣,使不伤正气;二治支饮。支饮之咳嗽,烦闷、胸痛者,常有不治卒死的。为延续时日而不痊愈,则饮邪比较虚缓而正气尚能维持,但亦不能姑息,故以十枣汤攻其饮;三治支饮之咳嗽长久不愈,而脉弦。说明饮邪不去则咳无愈期,视病情亦可酌用十枣汤。当然先要审慎病证,及早妥善使用。近时有用十枣汤治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、小儿肺炎、胸腔积液、急性肾炎(风水)、肾性水肿等。

其用法常以三味药为末,胶囊贮放,用时以枣煎汤吞送。应视邪实而体不甚虚为辨证用药之依据,不可过量服,不可久服。

5、大青龙汤(麻黄、桂枝、甘草、生姜、杏仁、大枣、石膏)

《金匮》用大青龙汤治溢饮之水不甚而挟热者。溢饮其水气流于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛,四肢肿重,治宜发汗。按水饮有表里上下之分,在里在下的,可以利水;在表在上的可以发汗。溢饮是在表在外,当汗不汗所致。凡水气不太甚而挟热的,用大青龙汤辛凉解表。有以大青龙汤治流感、急性热病初期,支气管炎、支气管喘息,肺炎、大叶性肺炎等病辨证属饮而挟热者。

6、小青龙汤(麻黄、细辛、干姜、五味、半夏、桂枝、甘草、芍药)

《金匮》治溢饮之水饮多而寒邪内伏的,用本方辛温解表。本方还用以治咳嗽气逆倚息不能平卧。近时常用治支气管哮喘、百日咳等之辨证属水饮挟寒的为宜。

7、木防己汤(木防己、石膏、桂枝、人参)

本方主治支饮在膈间,喘满,心下痞坚,面色黧黑,脉紧沉,经数十日,用吐法、下法,未治愈的,说明不是一般积食或里实,而是有痰饮在膈间。以木防己、桂枝行水散结气,石膏除痞坚解伏热。由于此证经数十日,又经用吐、下法未愈,必然气虚,故用参以补气。本方亦用治肺心、风心,类风湿性关节炎、心脏瓣膜病等之辨证属膈间有支饮者为宜。

8、木防己去石膏加茯苓芒硝汤(木防己、桂枝、人参、茯苓、芒硝)

本方是在用木防己汤治上证后,属虚的病人痊愈,而中有痞实的病人暂时缓解,二三天又聚复如故。那就除去方中石膏,加芒硝以软痞坚,茯苓以渗水饮。亦有以本方治心源性喘息、腹水辨证适宜用本方者见效。

9、泽泻汤(泽泻、白术)

本方为治心下有支饮的患者。心下有水饮之邪,上乘清阳之位,就会出现头昏眩的症状。其治当泻水气,益脾土。故用泽泻、白术颇为适宜。又本方加味治内耳性眩晕之辨证属脾虚水饮者获效。

10、厚朴大黄汤(厚朴、大黄、枳实)

本方治疗支饮,有腹满的症状,这是由于支饮兼见肠胃实,当用下法。本方药味与小承气汤相同而重用厚朴。在有大便闭、腹满痛的支饮才适应,一般支饮不宜轻试。

11、葶苈大枣泻肺汤(葶苈、大枣)

《金匮》本方用治支饮喘咳而不能平卧,短气不能正常呼吸。这种肺满气闭的症状说明支饮在肺。故以通泄之葶苈,泻肺之满,泄气之闭,配合大枣使不伤正。本方亦治肺痈胸满喘不得卧者。曾以本方配合千金苇茎汤治肺脓疡喘息不能安卧、浮肿,颇效。

12、小半夏汤(半夏、生姜)

本方治支饮。原有呕吐病的人,常常因作呕伤津而口渴。若不口渴,可能心下有支饮停留,故呕亦不愈。用半夏散结除饮,生姜散逆止呕。曾用本方治愈胃窦炎呕吐,加味后治愈眩晕呕吐等症。
13、己椒苈黄丸(防己、椒目、葶苈、大黄)

本方治痰饮中肠间有水气证。其症状是腹满,口舌干燥。由于水停肠间,阳气被阻而津液不能上布所致。以防己逐里水;椒目治肠间水,除腹满;葶苈、于内,治以咸寒”。本方亦常用于肝病腹水慢性肾炎、水潴留等症之辨证属水饮结于肠间宜用逐饮者为适宜。

14、小半夏加茯苓汤(半夏、生姜、茯苓)

本方治痰饮病之膈间水气证。膈间水气,会突然发生呕吐,并出现心下有痞块,头眩心悸等证。这是水饮之气上逆于胃,停滞于气分,干扰心部,蒙蔽清阳所致。故以姜、夏止呕降逆,茯苓去水。又本方可治水停心下已久的饮病,病人先口渴、后作呕证。亦用本方治慢性肾炎、心肌炎、慢性胃肠炎,幽门痉挛、顽固性呕吐等症之辨证属水饮结于膈间,而宜用降逆去水者。

15、五苓散(茯苓、猪苓、桂枝、泽泻、白术)

《金匮》用本方治脐下悸水气。平素较瘦的人,出现脐下部位悸动,吐涎沫、头眩等症状。多为水饮之邪犯于上,逆于中、动于下的表现。虽然形体瘦,实亦水病。故以本方利水。泽泻、猪苓、茯苓甘淡渗泄于外,同时用阳药桂枝以化解,效果自好。本方为临床颇常用者、如用治眩晕、胸水、腹水、肾炎、胃炎、肠炎、鞘膜积水、偏头痛、尿潴留等诸症之辨证属水饮内停需要化气利水者。

16、茯苓桂枝五味甘汤(茯苓、桂枝、五味、甘草)

本方与后面四个方子,是《金匮·痰饮咳嗽病》中出现治疗过程中症状变化而提出的加减方子。由于痰饮咳嗽很剧烈,气逆喘息不能平卧,出现外有寒邪、内有水饮造成的喘满,应用小青龙汤散外寒、消内饮,平喘满。但服用以后痰唾多、口燥、脉象寸沉尺微、手足厥逆而麻木不仁,气上冲、面部轰热、小便难,常昏眩。这时就应用本方来抑气敛逆,厚上补中。

17、苓甘五味姜辛汤(茯苓、甘草、五味、干姜、细辛)

服用上面苓桂味草汤以后,冲逆之气平下去了,但出现胸满、咳嗽加剧。这是伏匿于肺的寒饮复出。那就用本方来排除胸满,并且消饮、去寒、止咳。

18、苓甘五味姜辛半夏汤(茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏)

服用了上面的苓甘五味姜辛汤以后,咳嗽喘满的症状好了,但又见口渴,冲气又上逆了。这是细辛、干姜热药所致的口渴,但也有不口渴的。这属于支饮范围。会发生昏眩、呕吐。如果见到昏眩不口渴的,那么用本方以止呕吐并除水饮。

19、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤(茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁)

服用了上面苓甘五味半夏汤以后,水饮去了,呕吐止了,病人出现了身形浮肿。这是所谓的“水在肺者,为喘为肿”的变证。肺被壅塞不通所致,按理可以用麻黄去通它,但是前面说过这种病人脉象寸沉尺微,可见血虚孤阳无依。若用麻黄就会造成肢臂麻木或者发厥等丧阴亡阳的情况,因此不用麻黄而在上方加杏仁来散发肺的壅塞,虽然杏仁力轻微,似是适合病证的。

20、苓甘五味姜辛半夏杏仁大黄汤(茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁、大黄)

服用上面苓甘五味姜辛半杏汤以后,病人面部发热,像喝醉了酒的样子。这是胃热向上熏所致。那就在七方中加入大黄以清下阳明。

以上16到20五方所讲的,都是痰饮、咳逆不得卧服用小青龙汤以后的症状变化之治法。这几个方子的加减应用也是张仲景的临诊实录。虽在应用这些方子时不一定机械搬套,但对痰饮的变证变治,颇能得到一定的了解。

21、外台茯苓饮(茯苓、人参、白术、枳实、桔皮、生姜)

这是《金匮·痰饮咳嗽病》篇的“附方”。本方治心胸中有停痰病水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食。此方能消痰气,使得能够进食。本方亦常用治胸膜炎、胃炎、消化不良、胃扩张、、神经官能症、胃弛缓等之辨证属胸腹有停痰宿水者。

痰饮之治,张仲景痰饮各方中大致亦可分列为,温:如小半夏场、苓桂术甘汤。汗:如小青龙汤、大青龙汤。利水:如苓桂术甘汤、泽泻汤。破水:如十枣汤、甘遂半夏汤、葶苈大枣汤。下:厚朴大黄汤、己椒苈黄丸。以及如木防已汤等攻补兼施的各种方法并痰饮咳嗽之成变法则。盖水饮为阴邪,极易伤人阳气,脾为湿土,赖阳气以健运。饮邪侵脾,脾失健运。温药则可健运中州、布化阳气。“温药和之”为总原则,各治法基本亦不应离此原则。然则虽用温药,但不宜投过于燥烈之品,否则易伤正气。痰饮既积、攻十逐水之法亦不可少,但必须作温药之基础上选择适方剂。亦是古人所谓“痰亦实物,必有开导,总不出温药和之”。

总之,痰饮之作,虽有外邪,但亦有元气亏损,阴盛阳哀而起,以致津液凝滞不能输布,留于体中。水之清者悉成变为浊,水积阴则为饮,饮凝阳则为痰。若果真元气充足,胃强脾健,则饮食亦不失其度,运行亦不停其机,自然就不生痰饮病矣。若不明张仲景“温药和之”这一法则,往往用滚痰丸,类以图消痰破气;或则用滋填腻补等法,大碍脾胃,反致助浊。这就与张仲景说治痰饮之原则不一致了。
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