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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

运用经方的关键在于抓主证  

2017-07-05 10:38:04|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》的内容,多能理论联系实际,理法方药兼备,形成辨证论治的体系。使人越读越有味,越用越想用,成为后世医学的规范。它对发展中医学、指导临床实践,作出了巨大的责献。
    《伤寒论》实载113方(佚一方)。其方结给构比较严谨,药眯精炼,配伍有度,煎服得法。比起《内经》13方,有了新的发展。故被后世医家所推崇,获有“医方之祖”的称号。

    辨证论治是中医必须遵循的准则。理法方药的统一,更是取得疗效的关键。所以,经方运用得当,往往效如桴鼓。

为了正确运用经方,现谈谈个人体会―使用经方的关健在于抓住主证,希望得到读者们的重视,对学习和使用《伤寒论》方有些裨益。

 

一、   什么是主证,为什么要先抓主证

《伤寒论》总结了六经辨证的规律,并于每一方证中又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证的层次,为正确地运用辨证论治提供了先决条件。
    临床辨证,要先抓主证。因为主证是纲,纲举而目张,兼证、变证、夹杂证等,也就迎刃而解。
    什么是主证?主证是指决定全局而占主导地位的证候。如以六经的提纲证而言,则有太阳病的脉浮、一头项强痛而恶寒的主证;阳明之为病的胃家实的主证;少阳之为病的口苦咽干目眩的主证;太阴之为病的腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛的主证;少阴之为病的脉微细、但欲寐的主证;厥阴之为病的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食,食则吐蛔的主证。如以方证而言,则有以发热汗出恶风为主的桂枝汤主证;以恶寒无汗、身痛气喘为主的麻黄汤主证;以口苦喜呕、胁痛胸满、往来寒热为主的小柴胡汤主证;以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证;以不大便、腹满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证;以吐利腹满、饮食不振、自利益甚为主的理中汤主证;以四肢厥冷、下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证;以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐蛔为主的乌梅丸主证。
   六经方证的主证,是辨证的关键,反映了疾病的基本规律,是最可靠的临床依据,因此,我们对主证要一抓到底,抓而不放,才有实际应用的价值。只有先抓主证,才符合辨证的思维方法,才能进一步认清兼证和变证,分清辨证的层次,而使辨证的程序井然不紊。

二、抓主证,也要注意兼证

那么,什么是兼证?兼证必须在主证的前提下出现,它附于主证而存在,但又补充了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的,就叫做兼证。举例而言,如桂枝汤的主证为发热、汗出、恶风。若兼见气喘,或者兼见项背强几几等,这便是桂枝汤的兼证。兼证同主证的关系起到了互相为用、相得益彰的效果。但是必须指出,如果属于六经提纲证的主证,而出现另一经兼证的,则往往属于合病与并病的范围,就不能按兼证来看待。如太阳病的提纲证,而又出现胸胁苦满的时候,则多为太阳与少阳并病,如果太阳病的脉浮身痛和阳明病的心烦、口渴同时出现,则叫“二阳合病”。为此,我们所说的兼证,并不是合病与并病,两者必须分开而不能相混。兼证还有一个特点,就是它和主证有着千丝万缕的联系,是自然形成的证候,所以它离不开本经发病的范围。如桂枝汤兼证的喘和项背的强几几,都和中风表不解有关。因此,它和合病、并病的实质不同。
    为此,如果我们只知抓主证,而对兼证不顾,就不能做到随证应变,也不能随着兼证的出现,制订有效的治法。我认为主证和兼证是并行而不悖的关系。主证反映病之常,兼证则反映病之变。做到知常达变,方足以尽辨证之能事。

三、变证的形成及其临床意义
主证和兼证,都随六经方证而出现。它们在痞机上比较一致,分歧并不太大。其来龙去脉也较清楚,所以有规律可循。至于变证则不然。它不受六经为病范围所约束,而以独特地灵活多变的姿态出现。它包括了伤寒以外的许多杂病。那么,什么是变证呢2 变证指太阳病或者少阳病,由于医生误治,使原有的主证已罢,而变生它证,不能以正证名之,就叫变证。
    《伤寒论》约有三分之一的内容是论“变证”的。变证是被医生治坏的病。例如太阳病,在治疗上没有发汗,而误用了或吐、或下、或火的各种治法,由子治疗的差错,使原来的表证不复存在,而新的变证从此油然而生。变证在临床确有其事,对它的论述,也是十分必要的。但我反复地思考,感到《伤寒论》记载的误治“变证”,有的(不是全部)是著者借用它来讲另一个病的,因而未必都实有其事。例如:《伤寒论》的63条至70条的内容(指赵本条文号码),是围绕五脏病的虚实寒热加以辨证的,是属于著者精心安排的。不可能是临床误治的巧合。所以,对误治的“变证”也要一分为二。真的也有,造作的也有,不能绝对化。如果我体会不差的话,那么,就应把误治的着眼点放在辨变证的上头,不必拘于误治的形式和过程。如能这样去看,就跳出了误治的框框,自有海阔天空,鸟瞰全局之快,也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放,做“守株待兔”那样的傻事了。为此,对于变证,宜从辨证的前提出发,抓辨证的大方向,以达到在伤寒中论杂病的目的。

       四、夹杂证形成的特点

  什么是夹杂证呢?这必须从两种情况进行叙述,才能畅达其义。
    1、疾病的发生发展比较复杂,往往涉及到许多方面的因素,应当考虑很多的问题。伤寒也是如此,尤其是它与杂病的关系很密切。不知道这一点,就体会不了《伤寒论》辨证论治的地位。所以,对疾病不能孤立地、片面地去认识。比如《伤寒论》的夹杂证,除小建中汤和炙甘草汤治挟虚证外,还有夹饮气的小青龙汤证,夹宿食的大承气汤证,夹里寒的桂枝人参汤证,挟上热而下寒的黄连汤证等等,不胜枚举。
    2、疾病的发生、发展,由于人体的体质不同,如体质的强弱、脏腑的厚薄、性别的男女、年龄的老幼,居住的南北等等差异,决定了感邪虽一,发病则殊的现实。所以,不能尽在外感上求原因,还必须从个体差异找根据,这就涉及到夹杂证的实质问题。基于病有夹杂的特点,形成了新病与老病、标病与本病、表病与里病的交叉出现,使证情的变化比较复杂,在治疗上有其差异性。概括而言,《伤寒论》除以六经辨证方法以外,又应分主、兼、变、夹杂四种证候。这就使辨证有了层次,有了先后,提高了对辨证的认识。

五、抓主证,使用经方的治例
《伤寒论》言不虚发,句句皆有实践根据。我们一定要细致地抓好主证,有理论,才能在实践中发挥作用,更好地指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义,试以个人的临床治例说明如下。
(一)小承气汤证
    甘肃张××,男,小学教员。自述身体太虚,来求补药。曾服人参健脾、十全大补等丸药,病不愈而体虚更甚。自觉头晕少神,四肢倦怠不欲劳动,不欲饮食,强食则腹中胀痛不支,大便秘结而小便黄赤。切其脉滑而有力,舌苔黄腻。

  辨证:此非虚证,乃大实而有羸候也。由于胃家实热内滞,而使胃气不顺,燥热上熏,则头目眩晕,腑气不利,则腹胀痛不欲食,气结于里,壮火食气,是以四肢无力。夫土气太过则成敦阜,必以泻药平之而方能愈也。
   处方:厚朴15克  枳实10克  大黄10克
   服药一剂,大便泻三次,周身顿感轻爽,如释重负,而腹胀头晕均无。

(二) 吴茱萸汤证
丁×× ,男,53 岁。主诉胸胁苦满,胃脘痞胀为甚,饮食减少,食后则胃胀更甚,口中多涎,呕吐涎沫,而头昏眩不爽,脉弦缓无力,舌苔水。
辨证:为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水,是以头目眩晕而吐涎沫也。《伤寒论》于378条有“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”是矣。
处方:吴茱萸12克 生姜15克 党参1O克桂枝6克 厚朴12克
服此方获显效后,又加减变化共服六剂而安。

(三)芍药甘草汤证
贾××,男,63 岁。症状是左腿肚子经常转筋,发作时聚起一包,腿疼不能伸直。同时,患侧的大脚趾也向足心处抽搐,疼痛准忍。切其脉弦,视其舌红而少苔。
辨证:血阴不滋,筋脉绌急而脚挛急。
处方:白芍24克  炙甘草12克
连服四剂,而病不发。

(四)黄连阿胶汤证
    陈××,女,25岁,未婚。患月经淋漓不止,已有几个月,面色萎黄,疲乏无力。父母忧之,请为诊治。心烦难寐,偶尔得睡,则又乱梦纭纭,反增疲倦。索其前服之方,率为温补涩血之品。六脉滑数,舌色红,舌尖尤甚。

辨证:心火上炎,无水以制,故心烦而难寐,因阳亢而不能入阴也。心主血脉,心火盛则血不归经,而月经淋沥不止。夫心火上炎,实由肾水之不升。故水火不济、心肾不交为本证之关键。
    处方:黄连10 黄芩6克  白芍10克  阿胶10克  鸡子黄二枚
    共服五剂,月经方止,夜间得睡,心烦不发,饮食增加,其病得愈,取得了出人意料的疗效。
     赵××,男,49岁。因患肝炎病来京治疗。患者口腔干涸,舌体极硬而卷伸不利,言语受到障碍。其脉沉弦,舌红绛而苔薄黄。
    初诊辨为肺胃阴虚,津液不滋所致,用叶氏益胃汤而无效。
    复诊:证属阴虚津少,似无可疑,继投白虎加人参汤,然服药数剂,毫无功效可言,使人困惑不解。
    三诊:详细问其饮食起居情况,知夜问睡眠不佳,而心烦至甚,且失眠之后则口干涸更为严重。余聆其言,结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析,方知此证为心火上炎、肾水不能上济的病证。不清其火,则徒劳无功。乃改用黄连阿胶汤。服三剂,夜即得睡,而口舌干涸顿释。

 

(五)柴胡加龙骨牡蛎汤证
    尹××,男,32 岁。余受惊恐而患病。症状为头晕、失眠、睡则呓语频作,胸胁苦满,自汗而大便不爽,并时发癫痫。望其人神情呆滞,面色青,舌质红、苔白而干,脉沉弦。
    辨证:头晕、胸满、脉弦,证属少阳为病,汗出不恶寒、大便不爽,证又兼阳明瀚热之象。此病得于惊恐之余,而时发癫痫,又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说:“胸满烦惊……谵语、一身尽重、不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”与此证极为合拍。
   处方:柴胡10克龙骨1O克  牡蛎10克生姜10克黄芩10克桂枝6克半夏10克  生大黄6克  铅丹4克(布包)茯苓10克大枣6枚
   服一剂,呓语不发,胸胁满去,精神好转。
    复诊:又加竹茹10克,陈皮10克。
   服两剂而病愈,癫痫随之亦愈。
  此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证,选用了柴胡加龙骨牡蛎汤,因而取得了疗效。

(六)猪苓汤证
    崔×× ,女,35岁。因产后腹泻,误认是脾虚,曾服不少补药,而病不愈。其脉沉而略滑,舌绛、苔薄黄,下利而口渴。
    初诊:作厥阴下利治之,投白头翁汤,服后不见效。复诊:自述睡眠不佳,咳嗽而下肢浮肿,尿黄而不利。聆听之后,思之良久,恍然而悟,此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条云:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”。验之此证,小便不利,大便下利,肢肿而少寐,与猪苓汤主证颇为合拍。
    处方:猪苓10克  茯苓10克泽泻1O克   阿胶10克(烊化)
    此方连服五剂,小便通畅,腹泻随止,而诸症皆除。由上述治案可见,抓不住主证,则治疗无功,抓住了主证,则效如桴鼓。然抓主证亦非容易,往往要几经波折,才能抓住。
    要做到抓主证,第一要明伤寒之理,理明则能辨证论治,从而达到抓住主证的目的。第二要熟读《伤寒论》原文,反复诵读,能够把主证记熟,在临床时才能得心应手。由此可见,“抓主证”是辨证的最高水平。我认为,抓住主证,治好了病,也就发展了《伤寒论》的治疗范围,扩大了经方使用,使人增长了才智。就能继承和发扬祖国医学遗产,为人类健康做出更大贡献.



 

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