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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

中医治痹重温养  

2017-07-05 10:52:52|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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痹病日久,无论是痰浊瘀血,还是毒邪凝寒,大都属于阴邪范畴。阴邪在阴盛的环境中,其阻滞瘀塞的特性容易形成胶固黏腻之势,既不容易推动,更不容易化除。此时主要治疗方法,当是先改变人体阳虚寒凝的状态,温养人体阳气,使人体内的环境恢复温暖温热的状态,使阳气有足够的能量去温通经脉,恢复气血运行的流利通畅,为化除寒凝打下基础。

  久病体气亏虚,传变及肾,也必然耗损肾之阴阳,所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此,痹病及许多慢性久病在治疗上,都与肾阴阳的亏损有关;而培补肾之阴阳,往往起到比较显著的作用。 

  痹者,“风寒湿三气杂至,合而为痹”,“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。”《素问·痹论》强调了外邪在发病中的重要性。且风为百病之长,痹病属寒湿者居多。故《素问·至真要大论》明确指出“寒者温之”,临床实践亦证明:中医治疗痹病应注重温养之法。笔者在此分述之。

  表有寒湿:温通宣散

  代表方:麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、三附子汤、乌头汤、麻黄附子细辛汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝白虎汤等。

  风湿病初期或急性发作期,常因感受风寒湿邪,困郁肌表,阳气被郁,痹而不通,出现关节疼痛,伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗,宣散肌表之风寒湿邪,使阳郁得通,气血畅行,痹痛方止。

  开腠发汗,首推麻黄。如“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤为宜,慎不可以火攻之”;“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”(《金匮·湿病篇》)均以麻黄为主。麻黄配白术、薏仁发汗而不致过汗,可并行表里之湿。

  “寒胜则痛”,若患者表现出关节剧痛,畏寒喜温等寒凝之象,又当温经散寒,外除寒湿,内振阳气,方能使气血周流,疼痛乃止。温经散寒,首推乌头、附子,大辛大热,气性雄烈,逐寒止痛之力最强。乌头汤、桂枝芍药知母汤、三附子(桂枝、白术、甘草附子)汤或取乌头、或用附子等温散寒湿之功而止痛。

  血虚寒凝:温运气血

  代表方:当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、四物汤、补阳还五加桂枝汤等。

  李士材《医宗必读》认为“治风先治血,血行风自灭”,指出一般治风药宜与行血药同用。笔者体会:温补气血,养血活血是治痹的基本原则;并在《伤寒论》当归四逆汤基础上加黄芪、威灵仙、川芎、熟地而成“养血通痹汤”,多年用于临床治疗类风湿性关节炎、肩颈综合症、雷诺综合症、阳虚身痛证、骨性关节炎等取得较好疗效。

  《伤寒论》351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”其功效,周杨俊谓:“全以养血通脉起见。”成无己谓:“此汤复阳生阴。”本方养血通脉,温阳(经)散寒之力著,更加川芎、熟地,有四物补血之意,体现了中医“治风先治血”之旨;加黄芪,有黄芪桂枝五物汤益气温阳,通脉行痹之力;加威灵仙善通周身之关节经络。临床适用于各种寒痹证,症见关节、肌肉冷痛,四肢不温,头痛,舌淡苔白,脉缓或细者。

  阳虚寒盛:温补阳气 

  代表方:附子汤、金匮肾气丸、右归丸、温阳通痹汤等。

  《素问·痹论》认为人患痹病多因“阳气少,阴气多”,故温补阳气,机体之阳气得复,寒湿等阴邪自去。人体正气亏虚方面,肾阳不足、元阳虚惫是主导。《素问·生气通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”“阳气者,精则养神,柔则养筋。开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”

  这里所强调的是阳气在人体的主导作用。从寒热的基本特性上说,热性趋于行,而寒性趋于凝,这一特性对痹症的形成、发展与转归具有极大影响。

  《素问·举痛论》说:“因重中于寒,则痛久矣。”《素问·逆调论篇》说:“是人多痹气也,阳气少,阴气多,故身寒如从水中出。”这些也说明:痹病见疼痛持久不愈,显然是凝寒客居于经络脉道之中与气血不得流通有关。当人体阳气旺盛时,机体内的环境处于温暖状态,阳气所具有的推动作用能使气血运行流利,经脉络道通畅,即便有寒湿、痰饮、瘀血之类的物质阻滞,也容易被推动或化除,恢复经脉气血的通畅。

  痹病日久,无论是痰浊瘀血,还是毒邪凝寒,大都属于阴邪范畴。阴邪在阴盛的环境中,其阻滞瘀塞的特性容易形成胶固黏腻之势,既不容易推动,更不容易化除。此期主要治疗方法,当是首先改变人体阳虚寒凝的状态,温养人体阳气,使人体内的环境恢复温暖温热的状态,阳气具有足够的能量去温通经脉,恢复气血运行的流利通畅,为化除寒凝打下基础。

  笔者以《伤寒论》四逆汤、当归四逆汤,及《内外伤辨惑论》当归补血汤为基础化裁,以黄芪、附片、干姜、桂枝、细辛、当归、白芍、川芎、通草、甘草、全蝎、蜈蚣、地鳖虫为方。在温阳化气补血的基础上逐瘀血、散凝寒,治疗顽痹的良好效果。

  湿热痹阻:清利湿热通阳

  代表方:上中下通用痛风方、白虎加桂枝汤等。

  上中下通用痛风方是朱丹溪根据“六郁”理论创制,全方兼顾风、寒、湿、热、痰、瘀、食各方面,重点不在止痛而在治本,乃辨因论治的代表方。《医方集解》评价:“此治痛风之通剂也。”该方在大队寒凉药物中加用温通之桂枝,既可温经散寒,又有温阳行痹,贯通上下,发挥引经药之效。全方既能散风邪于上,又能泻热渗湿予下,还可以活血燥痰消滞和中,所以对上中下痹痛均可使用。

  脾阳亏虚:温脾建中 

  代表方:小建中汤、黄芪建中汤、温阳养胃汤。

  痹病以湿邪为主者,因湿有内湿和外湿之别,外湿多为雾露之气,雨湿之邪;内湿多因脾胃虚损,脾虚则不运不升,胃损则不化不降,因而中州痞塞,水湿内停。内湿招引外湿,两湿相合,愈伤人之阳气。脾主四肢肌肉,脾恶湿,脾虚水湿不运,气血化源不足,肢体肌肉失养,则“四肢酸痛”为痹,温补脾胃,温建中阳,乃仲景所创治痹之重要方法。

  《金匮·虚劳病篇》中小建中汤、黄芪建中汤等均以温脾建中补虚以止痛。“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疾疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”小建中汤乃建中气之方,由桂枝汤倍芍药加饴糖所成。全方有温中补虚,和阴阳,调营卫之功。其目的在于调补脾胃,建立中气,化生气血,并能得以四运,使四肢酸疼,手足烦热等证得治。该方为后世医家制定甘温除大热之代表方“补中益气汤”奠定了理论基础。 

  肝肾不足:温养肝肾 

  代表方剂:八味肾气丸等。

  痹病俗称“筋骨病”,肝主筋,肾主骨,肝肾不足,筋骨失养,则筋骨关节疼痛,故温养肝肾乃痹病治本之大法。《金匮·虚劳病篇》云:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”此方诸药相伍,有补有泄,有开有合。补阴之虚,可以生气,助阳之弱,可以化水。肾脏阴阳俱虚,腰失所养之腰痛得治。

  仲景在虚劳病篇立虚劳腰痛,用肾气丸治之,开后世治痹补肾法之先河。符合“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣”肝肾不足之证。笔者常用肾气丸、右归丸、金刚八斤汤合青娥丸(杜仲、补骨脂、核桃肉)等治疗该类痹病。

  国医大师朱良春也强调“培养肾阳”在痹病等慢性久病治疗上的作用,认为肾为先天之本,受五脏六腑之精而藏之,所以它是调节各个脏器功能的中心,平衡维系机体矛盾统一的主宰;而肾中真阳,更是生命活动的生化之源,它能温养脏腑,煦绾百骸,肾阳振,肾气足,则精神充沛,百病不生;倘肾阳衰,肾气虚,那就必然神气衰惫,倦怠无力,百病丛生。同时慢性久病,体气亏虚,传变及肾,也必然耗损肾之阴阳,所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此,痹病及许多慢性久病在治疗上,都与肾阴阳的亏损有关;而培补肾之阴阳,往往起到比较显著的作用。 

  临床实践证明,温补肝肾法治疗骨性关节炎、强脊等退行性疾病主要是通过对机体多部位的影响,对骨代谢多层次的调节而实现的,能促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量和骨微结构等作用。温肾法具有明显的抗骨质疏松的作用。

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