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走过四季--百花百草百药

停下匆忙的脚步,只为倾听花开的声音,在心灵的深处,且享用这份美的盛宴。

 
 
 

日志

 
 

理法相应识方证  

2017-07-05 13:12:45|  分类: 经典学习 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第一次跟随胡希恕先生抄方,见其一上午诊治30多患者,四诊完后皆谓:“此患者为某某方证”;“此患者为某某方证合某某方证……”因我熟悉了用经络脏腑辨证,感到胡老治病奇特,却冒然问之:“老师,您怎么不辨证啊?”已显疲惫的胡老曰:“慢慢给您讲吧!”于是胡老利用星期天给我讲授经方知识,启开了我认识方证之门,渐渐意识到中医还存在经方医学体系。今与同道共切磋。

  一、方证是《伤寒杂病论》的基本构成

  历代皆重视《伤寒杂病论》的方证研究,是因书中出现了方证概念,其主要内容以方名证,如桂枝证(第34条,赵开美本,以下同)、柴胡证(第104条)等名称,是以方名证的范例。

  《伤寒杂病论》主要构成内容是“证以方名,名由证立,有一证必有一方,有是证必有是方,方证一体”的诸多方证,是论述某方剂的适应证即某方证,如桂枝汤方证、麻黄汤方证、承气汤方证等。凡读过《伤寒杂病论》的人都清楚,它的主要内容是260多个方剂和其适应证,故有人把仲景书以方类证述其概要,如柯韵伯的《伤寒论注》、吉益东洞的《类聚方》、胡希恕的《经方传真》等,把《伤寒杂病论》书中每一方证集中在一起,体悟每一方证,以便于运用和进一步认识方证。

  方证概念不但见于《伤寒杂病论》,而且还见于《汤液经法》、《神农本草经》,通过仔细读《伤寒杂病论》和考证可知,方证不但是《伤寒杂病论》成书的基础,而且是经方医学理论的基础。

  二、方证起源于神农时代

  早在远古时代,没有文字时已口头传承,我们的祖先就根据病后的症状,寻用对应药物治疗,渐渐积累了用什么药治疗什么证的经验,这即方证的起源。后来,当有文字时便记载于书,其代表著作即《神农本草经》。

  该书中“治寒以热药,治热以寒药”的论述,根据症状用相对应的药物治疗,反映了经方方证的起源,书中详细记述了365味药物,以四气五味适用于人体患病后的症状论述,显示了单味药防治疾病的经验,其述证主用寒、热、虚、实、表、里、阴、阳,即八纲理论,方证即属八纲理念,标志了经方基础理论的起源。

  《神农本草经》对每味药的性味,功能主治的记载,实质是以八纲理论的单方证,如:“瓜蒂:味苦,寒。主治大水……咳逆上气,食诸果不消,病在胸腹中。”而在《金匮要略·痉湿暍》第27条:“太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。”证明是渊源于《神农本草经》瓜蒂的适应证。另《伤寒杂病论》还有很多猪肤汤方证、甘草汤方证等单方方证,说明其产生于远古神农时代。

  三、方证的积累发展产生了六经辨证

  古人先用单味药治病,积累了单方方证经验,后来逐渐用复方治疗疾病,反映复方方证经验,这一发展历程者即《汤液经法》。该书在《汉书·艺文志·方技略》有“《汤液经法》三十二卷”记载,证明汉前确有此书,并简述了经方医学特点:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平;及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”更进一步说明,经方的复方是用药物的寒热温凉,治疗疾病的寒热虚实,并明确了据疾病病位在表在里的不同,治用不同的方法,使人体阴阳平衡。这里的基本理论即沿用八纲,与《神农本草经》一脉相承。

  方证的不断积累、不断丰富及分类,孕育着六经辨证理论的形成。一些考证资料已说明,《伤寒杂病论》原序中有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》《胎胪药录》、并《平脉辨证》”是王叔和加入。张仲景不是据《黄帝内经》撰写《伤寒杂病论》,而是由《汤液经法》而成。生于张仲景稍后的皇甫谧确证了这一点,其《甲乙经·序》云:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》,汉张仲景论广《汤液》为十数卷,用之多验”。民国时期的杨绍伊考证指出:《汤液经法》一字无遗的保存在《伤寒》中。这样可知,《伤寒》是由古代的方证发展而来,即其主要内容,是经由《本经》的单方证,发展到《汤液》的复方方证,又发展到《伤寒》的复方方证,而发展为六经辨证。

  这里要探讨的是,《神农本草经》及《汤液经法》的方证都是八纲辨证,《伤寒杂病论》的六经辨证是怎么由其发展而来的呢?仔细读仲景书则可得到解答,通过《汤液经法》和《伤寒杂病论》的方证对比研究可求得考证,其中《伤寒杂病论》第97条:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,……小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。”及第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。……此为半在里半在外也。”提供了有力证据。考证经方发展史说明,汉以前的方证运用,由单方至复方有着漫长的历史过程,一直沿用八纲理论。但发展至《伤寒杂病论》增加了半表半里病位概念,治疗上增加了和法,因使八纲辨证上升至六经辨证。仲景最伟大功绩之一,是总结出半表半里理念,由此创建了六经辨证体系。

  四、方证的科学内涵

  临床疗效是评价一门医学理论是否科学是关键,方证也是如此。

  方证本八纲之理  方证体现了八纲辨证,经方的每一方证,不同于一般的方剂,它既代表了该方药物的组成,亦包括了该方的适应证候。更值得注意的是,标明方药功用性能者为“本草石之寒温”,即以八纲为基础理论;标明证候特点者为“量疾病的浅深”,亦以八纲为理论。经方实践者通过临床反复观察,把有效方证记录下来,每一个方证都是经过几代、几十代反复实践、反复验证取得的经验总结,其科学性通过了历史的考验。可知方证之“方”,是经历史考验之方,方证之“证”是经历史考证之证,方证既涵方药,亦涵相适应的证,既有理,亦有法。

  方证是辨证的关键  学习《伤寒杂病论》的主要功夫,重在掌握各个方证,后世许多经方家对此皆有论述,如陈修园在《长沙方歌括》指出:“大抵入手功夫,即以伊圣之方为据,有此病,必用此方……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证,明明提出大眼目。”因此,辨方证是六经辨证、八纲辨证的继续,是更具体、更进一步的辨证,中医治病有无疗效,其主要关键,就在于辨方证是否正确。方证相应是临床治病取效的前提,故经方大师胡希恕先生,把辨方证称之为最高级辨证,把辨方证称之为辨证的尖端,并指出家传秘方亦属辨方证,谓:“众所周知,农村常有以家藏秘方专治某病者,虽于辨证论治毫无所知,但于其秘方的应用,确心中有数(掌握适应证)因而往往有验。不过读者于此必须注意,凡是有验方剂,无论用者知与不知,若分析其主治(即方证),则均属六经八纲的细目,这是可以断言的。” 

  由于经方的方证来自临床实践,不论是经方派还是时方派,都注重其应用和研究,对其认识也就不断深化,逐渐认识到方证的科学性。如沈自尹认为:“从广义上说,以汤方辨证亦属辨证范围,故称之为方剂辨证……,以药物的系统──方,来调节病理的系统──证,寻找方剂效应值的一体化,就是方剂辨证的涵义所在……一定意义上说,它可概括整个辨证施治的内容。”这里很清楚地指出,辨方证不是简单的对号入座。中药治病,不在用药味多少、药量轻重,而在方证相适应、对应。如何天麟说:“在临证处方时,一般认为对‘症’下药疗效较好,实际亦不尽然。笔者曾治一女孩,因感寒而发热喘咳,脉浮,苔白,初投小青龙汤加杏仁两剂,热平,咳减,但喘仍作,小便甚少。二诊见原方已效,乃加茯苓利水,服后病不减而尿仍少。三诊,前方去麻黄续服,喘咳止,小便亦畅。岳美中治一妇女,慢性肾炎,血尿、尿频、腰痛,投猪苓汤三剂而愈。月余,病又复发,因虑其虚,增入山药一味,病反转重,复用猪苓汤原方而效。后病再复发,又增海金沙一味,竟又不效,再用猪苓汤原方而效。这是反映了辨方证一定要准确。

  我国历来重视方剂和其适应证的研究,后世方如潮涌,皆是证明,如《千金要方》、《和剂局方》、《太平圣惠方》等等,其内容主要是讲方证。《伤寒杂病论》因不但有方证经验,而且还有完整的理论体系,因此在国内外广为传播,尤其对日本汉方医学影响深远。日本明治维新时期,决策者要取消汉方医,当时身为西医的汤本求真先生,眼看着亲生女儿因腹泻用西药治疗无效被夺去生命,因之悲愤感慨不已,转而发奋学习经方(初读《医界铁椎》),临床应用效如桴鼓,并结合临床体验,著成了《皇汉医学》,于是又使日本的汉方医学重振旗鼓,使方证对应派成为日本的主流派。

  以上可知,方证是由方药和证候以八纲为基础对应的理念,它起源于神农时代,方证的积累丰富,至汉代产生了六经辨证,形成了完整的六经辨证理论体系,经方、《伤寒杂病论》的主要内容、六经辨证理论都是由方证发展而来。经方之源,始于方证,它既属基础理论,亦属临床证治。因此,认识方证,是学好《伤寒杂病论》、认清六经实质的关键。

 

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